Ахалазия пищевода

Ахалазия пищевода — заболевание, при котором нарушается сокращение среднего отдела пищевода. При такой проблеме рефлекторное расслабление нижнего сфинктера при глотании пищи нарушено, происходит механическое открывание сфинктера, когда на него давит скопившаяся пища. Это ахалазия, кардиоспазм или спазм пищевода. В норме, когда человек глотает пищу или слюнную жидкость, происходит рефлекторное открытие просвета между пищеварительным трактом и эпигастральным отделом желудка. Но если развивается кардиоспазм, возникает плавное сужение пищевода у входа к желудку с полным закрытием кардии. В результате начинается скопление частиц еды и жидкости в полости, клапан испытывает сильное давление и только таким способом обеспечивается проникновение пищевого кома в следующий отдел желудка.

Причины

Ахалазия кардии является достаточно редким заболеванием. С одинаковой частотой встречается у представителей обоих полов. В большинстве случаев такая проблема диагностируется у взрослых пациентов. По мнению врачей, развития кардиоспазма пищевода обусловлено дегенеративными изменениями в гладкой мускулатуре блуждающего нерва нижнего сфинктера пищевода. Также в этом участке отсутствуют тормозные нейроны, в которых присутствуют специфические интестинальные пептиды, улучшающие микроциркуляцию крови в нейронах.

Ученым до сих пор не удалось установить точную причину появления заболевания. Есть только версии – аутоиммунное происхождение, вирусная инфекция, генетическая предрасположенность. В большинстве ситуаций это самостоятельное заболевание, причину которого выяснить не удается. Ученые предполагают такие возможные предрасполагающие факторы развития дегенеративных изменений:

1. Аутоиммунное происхождение. Чаще всего болезнь диагностируется у людей с таким диагнозом, как системная красная волчанка, нарушение выработки тиреотропного гормона. При лабораторном исследовании крови обнаруживается превышенное количество циркулирующих антител.
2. Бактериальное происхождение. Механизм развития нередко обусловлен продолжительным развитием вирусной инфекции, злокачественной опухолью и прочими патологиями, которые возникают при активности одноклеточных паразитов.
3. Генетическое происхождение. Обусловлено наследственными мутациями генов при синдроме Дауна. При врожденной ахалазии могут развиваться аномалии и дефекты в нервных сплетениях.

Среди прочих предрасполагающих факторов можно выделить психические или неврологические патологии, при которых нарушается координация функций сфинктеров.

Развитие вторичной ахалазии может быть обусловлено такими провоцирующими факторами:

• болезнью Шагаса, возбудителем которой является одноклеточный паразит Трипаносома;
• проникновением в полость пищевода клеток карциномы, которая присутствует в желудке;
• эозинофильным гастроэнтеритом, который чаще возникает на фоне паразитарной инвазии;
• лимфомой;
• вирусными инфекциями;
• нейродегенеративными заболеваниями.

Очень важно не проводить самостоятельное лечение ахалазии пищевода. При появлении подозрительных симптомов следует как можно раньше посетить гастроэнтеролога, пройти обследование и начать своевременную правильную терапию, подобранную специалистом.

Симптомы

Симптомы ахалазии пищевода представлены:

• дисфагией, которая проявляется нарушением функции глотания;
• регургитацией, при которой жидкости и газы движутся в обратную сторону, возникает их заброс;
• болезненностью в загрудинном пространстве.

Среди прочих симптомов ахалазии кардии пищевода выделяют снижение массы тела, рефлюкс-эзофагит, изжогу, икоту. Нередко у пациента появляется пищеводная рвота, при которой непереваренные остатки пищи забрасываются в ротовую полость. По ночам возникают приступы сильного кашля, который мешает полноценно дышать.

Дисфагия

Такой симптом встречается практически у всех пациентов, обусловлен тем, насколько твердой является пища. Дисфагия бывает острой и прогрессирующей. Острая появляется резко, чаще встречается среди молодых пациентов. В большинстве случаев такое расстройство связано с тем, что человек перенес психотравмирующую ситуацию, депрессию, тревожное расстройство. Также острая дисфагия может быть осложнением после перенесенного кровоизлияния в головной мозг. Дисфагия может сопровождать психические заболевания – психоз, шизофрению. В такой ситуации пациент может примерно вспомнить, когда начались расстройства. В некоторых случаях развитие острой дисфагии начинается задержкой жидкой пищи и прохождением твердой пищи.

Дисфагия может развиваться при частом перекусе на ходу, при котором пища недостаточно пережевывается, при употреблении пищи в непривычной обстановке, при плохом пережевывании еды, при употреблении холодной пищи.

Если дисфагия развивается постепенно, с медленным прогрессированием, изменения также происходят медленно. Глотание нарушается не резко, а постепенно – вначале нарушается прохождение жидкости, затем и твердой пищи. В таком случае у пациента складывается впечатление, что такие признаки нарушения прохождения пищи у него присутствуют очень долго, связать появление болезни с конкретным событием он не может.

Регургитация

Такой симптомы присутствует у 80% пациентов. Есть активная и пассивная регургитация:

1. Активная. Появляется на первых этапах развития ахалазии, при незначительном расширении стенок пищевода над сфинктером. Происходит обратный заброс пищи в пищевод, далее возникает отрыжка с частицами пищи.
2. Пассивная. Сопровождается более сильным расширением пищевода. Заброс пищи происходит при наклонах вперед либо, когда человек принимает горизонтальное положение. При такой форме регургитации существует опасность того, что частицы пищи попадут в дыхательные пути.

Боль в загрудинном пространстве

Такой симптом встречается у каждого второго пациента, чаще всего у пациентов молодого возраста. Приступообразные боли обусловлены повышенной компрессией в нижнем отделе сфинктера пищевода. Если нарушается сокращение мышц в пищеводе, появляется распирающая боль в загрудинном пространстве, которая длится от нескольких часов до нескольких дней. Болезненность также может появляться на фоне спазмов мышечного аппарата пищевода.

Патогенез

Ахалазия пищевода у детей и взрослых имеет достаточно сложный механизм развития. Задачей пищевода является не только транспортировка пищевого комка из ротовой полости к желудку, но и предупреждение обратного заброса пищи. Это возможно, поскольку сокращения глотки и пищевода являются скоординированными, сочетаются с расслаблением верхних и нижних сфинктеров. Расслабление и сдавливание сфинктера координируются нейромедиаторами возбуждающего и тормозного типа. При развитии ахалазии тормозные клетки отсутствуют, функция возбуждающих нейронов нарушена, на фоне этого возникает дисбаланс между передачей тормозных и возбуждающих импульсов по нервным волокнам. Так сфинктер постоянно напряжен.

При постепенной нервной дегенерации происходят чрезмерные сокращения нижнего сфинктера пищевода, их регуляция не регулируется. При постоянном спазме пищевода начинается развитие инвагинации, сокращения пищевода нарушаются, болезнь начинает прогрессировать. По мнению ученых, одной из главных причин развития является генетическая предрасположенность. При мутациях генов развивается тройной синдром – ахалазия, болезнь Аддисона, алакримия. Эти заболевания могут возникать самостоятельно либо в сочетании друг с другом.

Классификация и степени

Степени ахалазии пищевода обусловлены интенсивностью патологического процесса в пищеводе. Ученые выделяют такие типы болезни:

1. Первичный или субкомпенсированный тип. В таком случае пищевод сужается незначительно, с сохранением тонуса стенок. Визуально орган становится похожим на овал или цилиндр.
2. Вторичный или декомпенсированный. Теряется тонус стенок, наблюдается сужение кардиального сфинктера, расширяется пищевод, становится искривленным, визуализируется его дискинезия.

В зависимости от клинической картины, определяются такие стадии болезни:

1. На первом этапе развития ухудшается прохождение пищевого кома в нижнем сфинктере. наблюдается незначительная дисфагия, просвет пищевода не расширяется.
2. На втором этапе мышцы сфинктера находятся в постоянном напряжении. В процессе глотания тонус мышц нарушается, наблюдается незначительное расширение пищевода.
3. На третьей стадии возникают рубцовые изменения на разных участках пищеварительного тракта. Это дополняется стенозом, растяжением тканей.
4. На запущенном этапе развития болезни клиническая картина ярко выражена. Пищевод сужен, деформирован, возникает рефлюкс-эзофагит, фиброзный медиастинит. Сокращение стенок прекращается. Появляются приступы тошноты, галитоз, повышенное выделение слюнной жидкости, неприятная отрыжка.

Осложнения

Основными осложнениями ахалазии являются:

1. Прободение стенок пищевода. При этом нарушается целостность тканей. Такой патологический процесс встречается нечасто, но именно ахалазия является предрасполагающим фактором, поскольку пища скапливается в пищеводе, это негативно влияет на его стенки. Проявляются патологические процессы многократной рвотой, которая не приносит облегчения, повышенным потоотделением, болью в загрудинном пространстве, одышкой, слабостью и прочими признаками общей интоксикации организма.
2. Газоэзофагеальная рефлюксная болезнь. Является хроническим патологическим процессом, который сопровождается забросом содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки обратно в пищевод. Это сопровождается изжогой, кислой отрыжкой, болезненностью в загрудинном пространстве, которая отдает в лопатки и нижнюю челюсть. По окончанию приема пищи чувствуется жжение в грудной клетке, оно усиливается при наклонах либо если человек принимает горизонтальное положение.
3. Повышенное газообразование или вздутие. Возникает при скоплении газов, пациент ощущает давление, распирание или растяжение. Это сопровождается урчанием в животе, растяжением его стенок, болезненными спазмами, схваткообразными приступами, сильной отрыжкой, тошнотой, неконтролируемым выхождением газом, тяжестью, частым расстройством кишечника.
4. Застойный эзофагит. При этом заболевании воспаляется слизистая оболочка пищеварительного тракта. Это проявляется дискомфортом, жжением, болью в загрудинном пространстве. Человек чувствует комок в горле, тошноту, изжогу, рвоту и горькую либо кислую отрыжку. При продолжительном течении застойного эзофагита возникает опасность злокачественного перерождения клеток с развитием онкологических процессов.

Чтобы предупредить развитие осложнений, важно не игнорировать признаки возможных патологических процессов и вовремя обращаться к врачу, который назначит своевременное лечение.

Диагностика

Во время консультации врач проводит сбор анамнестических данных и жалоб, выполняет физиальный осмотр с пальпацией брюшной полости. Далее назначаются лабораторные и инструментальные методы диагностики. Лабораторные исследования представлены:

• анализом крови на общие показатели – в данном случае важно определить цифру гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитарную формулу;
• анализом крови на биохимические показатели – позволяет определить воспалительный процесс в организме;
• коагулограммой – это обследование показывает уровень свертываемости кровяной жидкости, это обследование необходимо, чтобы исключить внутреннее кровотечение;
• суточным анализом урины – определяется сывороточный креатинин и альбумин;
• общим анализом мочи – в данном случае важными показателями являются кетоновые тела, по их количеству врач судит о том, насколько сильным является истощение организма.

Инструментальные методы диагностики представлены:

1. Рентгенографией с применением контраста. В данном случае во время процедуры применяется барий. Это позволяет визуализировать, насколько сужен пищевод, наличие газового пузыря, степень сужения сфинктера, форму пищевода. Также благодаря такому методу оценивают продвижение пищевого кома с дальнейшим его перевариванием.
2. Эзофагогастродуоденоскопией. Такой метод позволяет определить ахалазию. Исследование с помощью эндоскопа, который оснащен видеокамерой, показывает, насколько сужен пищевод, а также степень прохождения пищевого кома. Также при этом исследовании визуализируются различные изменения слизистой – язвочки, воспалительный процесс, рубцевание тканей.
3. Манометрией. С помощью этой процедуры определяется функция органа. Перед обследованием пациент должен выпить чистую воду без газа, далее врач оценивает степень прохождения жидкости по пищеварительному тракту.
4. Ультразвуковым исследованием органов брюшной полости. Позволяет оценить степень изменений и нарушений функций органов.
5. Компьютерной томографией грудной клетки. Позволяет исключить другие патологии, метастазы и онкологические процессы.

Лечение

Ключевой задачей терапии является уменьшение выраженности симптомов, облегчение состояния, улучшение эвакуации пищи из пищеварительного тракта. Применяются консервативные методы терапии, также используют пневматическую дилатацию. В запущенных ситуациях применяется хирургическое вмешательство.

Для уменьшения компрессии назначается курс лечения медикаментозными препаратами. Благодаря использованию блокаторов кальциевых каналов, происходит блокировка гладкой мускулатуры. Такие препараты нельзя принимать при снижении артериального давления, отеках конечностей, мигренях. При приеме нитратов повышается концентрация оксида азота в гладкой мускулатуре, за счет этого мышцы расслабляются, улучшается прохождение пищевого кома.

Медикаментозная терапия не всегда приносит желаемые результаты. После пройденного курса лечения пациенту становится легче на непродолжительное время. Такие методы применяют пациентам на стадии подготовки к хирургическим процедурам. Такая терапия является продолжительной, если же пациент отказывается от хирургического лечения, прием медикаментозных средств должен быть пожизненным. В таком случае симптомы будут менее выражены, но полностью вылечить болезнь не удастся.

Эффективным методом является эндоскопическая инъекция ботулинотоксина. Это вещество является мощным биологическим нейротоксином, блокирующим выведение ацетилхолинов в пищеводном сфинктере. Этот способ поможет в лечении людей, у которых присутствуют противопоказания к хирургическому вмешательству. Также эндоскопическое введение ботулинотоксина показано на этапе подготовки к операции. После такой процедуры наступает облегчение, но уже в течение года препарат выводится организмом и нужны повторные манипуляции.

Малоинвазивным и эффективным методом лечения врачи считают пневматическую дилатацию с использованием эндоскопа. Во время процедуры под давлением воздуха просвет пищевода расширяется, разрываются циркулярные волокна сфинктеров. Этот способ помогает справиться с болезнью примерно у 85% пациентов. Спустя пять-семь лет симптоматика вновь возвращается, пациенту нужно провести повторную дилатацию. В таком случае ремиссия будет продолжительной. Такая процедура должна выполняться только грамотным и опытным специалистом, чтобы избежать опасных последствий. Процедуру нельзя использовать при:

• кровоизлиянии в головной мозг, сердечном приступе;
• свищевых патологиях;
• полном заращении просвета;
• метастазах, выраженном рубцевании тканей, онкологических процессах;
• внутрибрюшной гипертензии, варикозном расширении венозных стенок.

Эффективным хирургическим методом лечения является лапароскопическая миотомия. Во время процедуры проводится рассечение круговых мышечных волокон, проходящих в сфинктере. Итогом становится расслабление мышечных волокон и расширение просвета пищевода.

Другим вариантом хирургического лечения является лапароскопическая миотомия по Геллеру. Во время процедуры используется фундопликация, это антирефлюксное лечение. Такой метод высокоэффективный, практически у всех пациентов в течение пяти лет не наступает повторное обострение недуга. Специфические противопоказания отсутствуют. Длительность периода реабилитации составляет около трех дней.

Другим действенным способом лечения врачи считают пероральную эндоскопическую миотомию. Такая процедура малоинвазивная, подходит при очаговой ахалазии. Выполняется с применением гибкого зонда, которым врач проводит рассечение циркулярных волокон сфинктера. В результате наступает расслабление его гладкой мускулатуры. Поскольку антирефлюксная терапия не проводится, частым осложнением становится развитие рефлюкс-эзофагита, поэтому пациент после операции нуждается в постоянном приеме лекарственных средств, назначенных гастроэнтерологом.

В редких случаях, если болезнь находится на запущенной стадии, врачи рассматривают целесообразность проведения эзофагэктомии или экстирпации пищевода. Такой способ лечения применяется, если невозможно выполнить эндоскопические процедуры. При частичной экстирпации параллельно выполняется пластика пищевода с замещением потерянных тканей.

Прогноз и профилактика

Несмотря на эффективность хирургических методов, врачи не дают стопроцентной гарантии пациентам, что выздоровление будет полным. Поэтому после проведенного лечения следует тщательно соблюдать все врачебные назначения и рекомендации, благодаря которым можно предупредить обострение недуга:

• контролировать массу тела;
• исключить употребление острых, кислых, чрезмерно соленых, жареных блюд, копченостей, газированных напитков, спиртных напитков;
• на ночь нельзя употреблять пищу, особенно грубую – сдобу, мучные изделия, бобовые продукты, молочную продукцию, врачи рекомендуют за несколько часов до сна отказаться от приема любой пищи, чтобы не создавать нагрузку для органов пищеварительной системы;
• отказаться от курения, поскольку сигаретный дым раздражает слизистые оболочки пищевода и способствует развитию воспалительных процессов;
• лучше питаться дробно – небольшими порциями, но часто, с равными интервалами;
• регулярно посещать гастроэнтеролога для прохождения профилактического осмотра с прохождением эзофагогастродуоденоскопии, ультразвукового исследования.

Также врачи рекомендуют тщательно пережевывать пищу и не есть на ходу. Такие профилактические мероприятия позволят растянуть период ремиссии и минимизировать частоту повторных обострений кардиоспазма.

Список литературы

Иванешкина Л.Б, Светлов С.А «Гастроэнтерологические методы лечения кардиоспазма, профилактика ахалазии».

Гадиева А.С, Волошин П.Р «Пособие для студентов. Диагностика и терапия ахалазии. Хирургические методы терапии».

Парисев К.К «Клинические методы исследования и лечения ахалазии».