Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость – это состояние, выраженное в нарушении прохождения пищи по пищеварительному тракту. Продвижение может быть затруднено частично или полностью. В зависимости от клинического течения выделяют острую и хроническую формы синдрома. Состояние всегда сопровождается болевыми ощущениями. В некоторых случаях интенсивность боли влечет шоковую реакцию.

Пациенту требуется срочная медицинская помощь. В течение короткого времени в организме нарастают симптомы интоксикации. Без должного лечения возникают риски не только для здоровья, но и для жизни больного. От появления симптомов до момента начала терапии должно пройти не более суток, чтобы свести летальность к минимуму. Рассмотрим симптомы, патогенез и классификацию состояния.

Причины

Развитие синдрома зачастую связано с определенными особенностями строения и патологическими процессами. Существенно повышают риски непроходимости следующие состояния:

1. Врожденная долихосигма. Это патологическое удлинение сигмовидной обводной кишки из-за врожденного или приобретенного дефекта. Способна вызывать тяжелые патологии кишечника, особенно на фоне течения колита.
2. Подвижная толстая кишка. Это генетическая особенность, выраженная в лабильности нижней части пищеварительного тракта.
3. Дополнительные карманы и складки брюшины. Также негативно сказываются на перистальтике, повышая риски непроходимости.
4. Спаечный процесс, локализованный в брюшной полости. Спайки являются результатом воспаления. Визуально они представляют собой перемычки-тяжи из соединительной ткани.
5. Удлинение сигмовидной кишки из-за возраста. Зачастую у пожилых людей кишка удлиняется на фоне ослабления мышечных структур.
6. Грыжи. Риски повышают грыжи, расположенные на передней брюшной стенке, а также внутренние.

Однако это лишь косвенные предпосылки, увеличивающие вероятность при появлении патологических провоцирующих факторов. Причины кишечной непроходимости:

1. Опухолевые образования. Часто причиной выступают доброкачественные и доброкачественные опухоли, вызывающие обтурационную непроходимость. Образование может располагаться внутри самого кишечника или сдавливать его снаружи.
2. Сужение просвета кишечника на фоне инфильтрации. Последняя может перифокальной, воспалительной или связанной с опухолью.
3. Обильное употребление пищи с высокой калорийностью. Спровоцировать синдром может избыточное поедание хлебобулочных изделий, сладостей, мяса. Особую опасность представляет мягкое тесто. Рискованно употреблять много твердых груш, яблок. Они богаты клетчаткой, поэтому могут вызвать остановку перистальтики. Аналогичное предупреждение относится к апельсинам.
4. Потребление пищи в больших количествах после длительного голодания. Обычно провоцирует заворот кишок. В такой ситуации лучше начинать с жидкой пищи, постепенно переходя к небольшим порциям легкой еды.
5. Переход на искусственное вскармливание. При изменении типа питания у младенцев может возникнуть кишечная непроходимость. Ситуация наблюдается при отказе от грудного молока в пользу молочной смеси.
6. Травматическое воздействие. Частой причиной состояния выступает травма живота. Она может быть связана с ударом или падением.
7. Последствие хирургического вмешательства. Кишечная непроходимость относится к вероятным осложнениям после ряда операций. Обычно состояние развивается на фоне присоединения инфекционного компонента.

Если у пациента поражено не более 5 лимфатических узлов брыжейки непроходимость, связанная с появлением опухоли, будет разрешена в 99 случаев из 100. При наличии полипов и дивертикул повышается вероятность инвагинации – внедрение одной части кишечника в другую.

Симптомы кишечной непроходимости

Синдром всегда сопровождается выраженной клинической картиной. Однако при дебютировании проявления легко перепутать с другими патологиями. Основной симптом кишечной непроходимости — боль в животе. Ощущения возникают без очевидных предпосылок, вне зависимости от времени суток и факта употребления пищи. Болевой синдром имеет схваткообразную природу. Это связано с активной перистальтикой кишечника. Обычно спазм повторяется каждые 10-15 минут на начальном этапе.

Постепенно мускулатура начинает уставать, поэтому боль перерастает в постоянную. Иногда ощущения сразу носят регулярный характер, что дает возможность заподозрить странгуляционный тип непроходимости. По мере ухудшения состояния боль исчезает. Преимущественно это случается через 48-72 часа, и связано с полным отсутствием перистальтики. Для врачей это плохой прогностический признак. Среди прочих проявлений состояния:

1. Задержка кала и газов. Один из симптомов, обнаруживаемый на начальных этапах нижней непроходимости. Увеличивает риск развития интоксикации.
2. Появление обильного жидкого стула. Это характерно для синдрома высокого характера (препятствие в верхних отделах). В таком случае стул может быть повторяющимся, обильным и иметь жидкую консистенцию. Иногда признак влечет диагностическую ошибку: причиной состояния считают инфекционное поражение органов ЖКТ.
3. Вздутие живота. Живот пациента очевидно выпирает и теряет симметричность.
4. Рвота. Чем выше расположено препятствие, тем быстрее развивается рвота. Для непроходимости низкого характера признак относится к поздним диагностическим. Развитие рвоты говорит об интоксикации организма, она неукротима и повторяется многократно.

Если у пациента развился заворот кишок, то болевые ощущения с первой минуты будут нестерпимыми и нарастающими. Характерным является выраженное положение: облегчение приносит подъем ног к животу. Иногда боли настолько мучительны для человека, что провоцируют болевой шок. Последний существенно сказывается на механизме нервно-рефлекторной регуляции. Шок вызывает нарастающую стрессовую реакцию, способную привести к гибели.

Патогенез

По мере ухудшения состояния развиваются нарушения электролитического и белкового обмена. Нарастающая рвота и диарея вызывают существенную потерю воды. Так в течение 24 часов пациент может потерять более 4 литров жидкости. Кроме того, последняя депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отечных стенках и задерживается в брюшной полости в форме экссудата. Все это провоцирует гуморальные нарушения.

У больного сокращается объем циркулирующей крови, формируется дегидратация клеток. Из-за сокращения объема жидкости в организме загущается кровь, нарушается микроциркуляция, дебютирует тканевая гипоксия. На данном этапе клиническая картина становится более разнообразной. К симптомам прибавляются снижение артериального давления, сухость кожи, уменьшение количества выделяемой мочи. Лабораторные исследования фиксируют повышенный гематокрит и относительный эритроцитоз.

Из-за дегидратации и сокращения объема крови изменяется гормональный фон в организме. Увеличивается синтез вазопрессана – это антидиуретический гормон млекопитающих. Его основной функцией является задержка жидкости за счет сужения просвета сосудов. Увеличивается и продуцирование альдостерона – кортикостероидного гормона надпочечников. Изменение гормонального синтеза вызывает следующие изменения:

• снижение диуреза – выделение мочи значительно сокращается или полностью прекращается;
• реабсорбция натрия – это всасывание натрия из мочи обратно в кровь;
• существенное выделение калия – количество микроэлемента сокращается за счет выведения с рвотными массами и мочой.

У пациента развивается расстройство межклеточного кислотно-щелочного равновесия, гипокалиемия и ощелачивание крови. Из-за дефицита калия существенно сокращается мышечный тонус, что неизменно отрицательно сказывается на сердечной ткани – миокарде. Обнаруживается и угнетение перистальтики кишечника. После на фоне непроходимости проявляются опасные осложнения: деструкция кишечной стенки, перитонит, остановка сердечной деятельности на фоне выраженного калиевого дефицита.

Потеря белка вместе с рвотой, затяжное голодание и расстройства процессов усвоения отражается на составе крови. Наблюдается снижение концентрации альбумина в плазме. Уменьшить негативные последствия помогает экстренное переливание жидкости. В первые 24 часа терапии рекомендовано введение до 5 литров жидкости суммарно, с учетом плазмы, препаратов белка, препаратов с электролитами.

Опасной стадией патогенеза кишечной непроходимости выступает эндотоксикоз. Пищевые массы, находящиеся в полости кишечника, быстро вызывают процесс внутреннего гниения. Это связано с благотворной средой, Богатовой пищевым химусом и соками, а также обилием микрофлоры в содержимом. Бактерии быстро размножаются, что влечет к увеличению их роли в процессе пищеварения. Доминирование микрофлоры отражается на уровне продуктов неполного гидролиза белка. Данные вещества отличаются токсическим эффектом. У здорового человека они не проникают через стенки кишечника, но на фоне патологии барьерная функция утрачивается. Токсины беспрепятственно проникают в кровяное русло и вызывают общую интоксикацию. Высоки риски развития сепсиса, перитонита, полиорганной недостаточности.

Отдельно рассмотрим нарушение моторики и секреторной функции на фоне кишечной непроходимости. Патогенез процесса:

• на первом этапе перистальтика возрастает – механизм направлен на самостоятельное преодоление препятствия организмом;
• возникает антиперистальтика – это волнообразные движения, продвигающие пищевые массы в обратном направлении;
• формируется гипертонус симпатической нервной системы, провоцирующий резкое снижение моторной функции – перистальтика угнетается вплоть до кишечного паралича;
• увеличивается циркуляторная гипоксия стенок органа – нарастают внутриклеточные нарушения, способность кишечника к восприятию нервного импульса утрачивается;
• состояние пациента ухудшается за счет клеточного кислородного голодания и эндогенной интоксикации.

В целом без должной и современной терапии состояние протекает достаточно тяжело. Синдром провоцирует сильные боли за счет сдавливания нервных окончаний ствола брыжейки. Данный орган отвечает за фиксацию полых органов ЖКТ к задней стенке живота.

Классификация и стадии

Виды кишечной непроходимости достаточно разнообразны. В целях упорядочивания используется утвержденная классификация. Она учитывает клиническое течение, морфофункциональные признаки, уровень непроходимости, происхождение синдрома. Наиболее обширна классификация по морфологическим и функциональным признакам. Она включает:

1. Динамическую непроходимость. Она связана с выраженным нарушением перистальтики без механической преграды для пищевых масс. Динамическая непроходимость подразделяется на паралитическую и спастическую. Первая обнаруживается на фоне снижения тонусов клеток кишечника – миоцитов. Спастический синдром связан с повышением тонуса.
2. Механическую. Основной причиной состояния выступает препятствие, расположенное на каком-либо уровне кишечной трубки. Окклюзия провоцирует нарушение транзита кишечного содержимого.
3. Странгуляционную. Название данного типа происходит от латинского термина «удушение». Непроходимость провоцирует сдавливание брыжейки. Это нарушает поступление питание к органу. К странгуляционной непроходимости относят заворот кишок, узлообразование и ущемление брыжейки.
4. Обтурационную. Синдром развивается на фоне закупорки кишечника. Причин обтурационной непроходимости кишечника довольно много. Состояние часто связано с желчными камнями, проникшими в кишечный просвет. Причинами могут быть гельминты, каловые камни, инородные тела, свищи. Фактором риска выступают внутрикишечные опухолевые процессы, рубцовые образования и стенозы. Провоцируют и внешние образования доброкачественной и злокачественной формы.
5. Смешанной этиологии. Она объединяет в себе признаки сдавливания и закупорки. Сюда относят спаечную кишечную непроходимость, а также инвагинацию.

В значимости от длительности течения выделяют хроническую и острую кишечную непроходимость. Последняя отличается выраженными симптомами, стремительным нарастанием проявлений и купируется в течение 3 и менее месяцев. Синдром со слабовыраженной симптоматической картиной, чередующийся с периодами обострения, носит название хронический. Такой диагноз могут поставить, если непроходимость протекает более 3 месяцев.

Также патология делится на виды в зависимости от уровня непроходимости. Именно:

1. Высокая. Также именуется тонкокишечной. В данном случае препятствие располагается в тонком кишечнике от связки, подвешивающей двенадцатиперстную кишку (связка Трейца), до илеоцекального клапана (структура между тонкой и толстой кишкой).
2. Низкая. Располагается в толстом кишечнике. Распространяется дистальнее илеоцекального клапана.

В зависимости от прохождения химуса выделяют полную и частичную проходимость. Химус представляет собой содержимое кишечника и желудка с полужидкой структурой. Он состоит из пищевых масс, желудочного сока, желчи, микрофлоры. По мере продвижения 4 литров химуса (суточная норма) по пищеварительному тракту состав жидкости меняется. После сам химус преобразуется примерно в 200 грамм кала.

По типу происхождения синдром подразделяют на врожденный и приобретенный. Первый провоцируют аномалии строения органов ЖКТ и генетические особенности. Приобретенная непроходимость связана с травмой, операцией, потреблением трудноусваиваемой пищи и другими причинами.

Стоит подробнее остановиться о стадиях синдрома. Выделяют:

• раннюю – продолжительность до 12 часов, среди симптомов: рвота, нарастающие болевые ощущения;
• промежуточную – от 12 до 24 часов, характеризуется усилением признаков, сильной болью, увеличением живота, обезвоживанием;
• позднюю – через 24 часа с момента появления первых симптомов, сопряжена со стремительным ухудшением состояния больного, сдвигами кислотно-щелочного и электролитного балансов, сильной интоксикацией, перитонитом и сепсисом.

Диагностика

На первом этапе важна дифференциальная диагностика. Патологию легко перепутать с другими заболеваниями, локализованными в области органов ЖКТ. В частности, кишечную непроходимость необходимо отличать от:

1. Перфорации полого органа. Это дефект стенки, приводящий к вытеканию содержимого из полости органа. Причиной перфорации являются затяжные воспалительные процессы, механическое воздействие, нанесение травм при врачебных манипуляциях.
2. Острого аппендицита. Это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Патология встречается довольно часто и требует экстренного хирургического лечения. Характерным признаком выступает мигрирование боли из центральной части живота вправо в течение 2 часов с момента появления первых симптомов.
3. Острого панкреатита. Воспаление поджелудочной железы, вызывающее общую интоксикацию, неукротимую рвоту, боль в животе. Выражается ознобом, повышением температуры до субфебрильных значений, диспепсическими расстройствами.
4. Перитонита. Острый воспалительный процесс, охватывающий висцеральные листки брюшины. Состояние угрожает жизни пациента.
5. Почечная колика. Выраженная боль, возникающая на фоне заболеваний мочевыделительной системы.
6. Нижнедолевая пневмония. Боль при воспалении нижних долей легких способна распространяться в живот, напоминая ощущения при кишечной непроходимости.
7. Плеврит. Это воспаление плевральных листков легких, при которых боль также может ощущаться в области живота.
8. Ишемическая болезнь сердца и стенокардия. Эти патологии сердечно-сосудистой системы важно отличать от непроходимости из-за повышенных рисков для больного.

При обнаружении признаков кишечной непроходимости врачи прибегают к методам инструментальной диагностики. Для точной установки болезни используют:

1. Рентгенография. Снимок брюшной полости позволяет обнаружить препятствие, если таковое имеется. Методика помогает выявить скопление газа и определить уровень жидкости в кишечных петлях. На снимках хорошо визуализируется симптом керкринговых складок. Это отек, затрагивающий складки кишечника, — характерный признак непроходимости.
2. Ультразвуковое исследование при механической патологии. Позволяет обнаружить расширение просвета кишечника, а также секвестрацию жидкости в просвет. Характерны для синдрома увеличение размера кишечных стенок до 4 и более миллиметров. В процессе исследования врач установит антиперистальтику, отек керкринговых складок до 5 и более миллиметров, гиперпневматизацию кишечника.
3. УЗИ при динамическом синдроме. Визуализирует такие признаки непроходимости, как отсутствие возвратных движений пищевой массы, секвестрацию жидкости, снижение рельефности керкринговых складок. Характерным симптомом по УЗИ считается гиперпневматизация – образование в кишечных стенках кист, наполненных воздухом.
4. Колоноскопия. Исследование толстого кишечника посредством специального прибора. За счет видеокамеры на конце датчика врач получает детальные сведения о состоянии органов. Ирригоскопия (исследование тонкого кишечника) в данной ситуации противопоказана.

Используются и лабораторные исследования. Обычно пациенту проводят общие анализы мочи и крови. Информативно биохимическое исследование венозной крови. Особую роль играют оценка уровня глюкозы, уровень мочевины и креатинина, печеночные маркеры. Требуется анализ на общий белок, определение уровня калия и магния в крови. Итоговый перечень лабораторных и инструментальных исследований определяется врачом исходя из состояния пациента, а также возможных диагнозов.

Осложнения кишечной непроходимости

Серьезные осложнения возникают через 20-24 часа с момента дебютирования патологии. Среди вероятных:

1. Перитонит. Воспаление брюшины вызывает гниение химуса, а также повышение биологической активности бактерий. Терапия перитонита всегда хирургическая с предшествующим фармакологическим лечением.
2. Сепсис. Воспалительная реакция, охватывающая весь организм. Сепсис выступает генерализированным ответом на воздействие бактерий и токсинов. Это угрожающий вариант развития событий. Особенно опасным проявлением патологии справедливо считают септический шок.
3. Септический шок. Сопряжен с интенсивными циркуляторными, внутриклеточными, метаболическими нарушениями. Имеет повышенную летальность.
4. Некроз. Процесс повреждения живых клеток под влиянием аутолиза. Результатом некроза выступает отмирание тканей с их последующим разложением. Купирование очага происходит хирургическим путем и носит название санация.
5. Нарушение водно-электролитного баланса. Электролиты необходимы организму для нормального поддержания процесса гомеостаза. На фоне дегидратации у больного регистрируется аномальная концентрация электролитов. Это существенно влияет на сердечную и неврологическую деятельность.
6. Сердечно-сосудистая недостаточность. Данное проявление выражается в нарушении сердечной деятельности на этапе наполнения или опорожнения сердца. У пациента появляется одышка, боль в груди, нарушения сердечного ритма, повышенная утомляемость.
7. Полиорганная недостаточность. Тяжелая реакция организма на стресс, захватывающая сразу несколько систем органов. Обычно является признаком вступления в терминальную стадию.

Предупредить осложнение позволяет своевременное медицинское вмешательство. Важно обращаться за помощью после появления первых симптомов. Боль в животе может сигнализировать о многих опасных состояниях, поэтому не должна оставаться без внимания.

Лечение

Лечение кишечной непроходимости производится строго в условиях медицинского учреждения. Из-за повышенных рисков осложнений и стремительного развития событий терапия вне стационара запрещена. Категорически нельзя затягивать с обращением или использовать методы самолечения, советы народной медицины. Какие методы терапии используются врачами:

1. Голодание и покой. До нормализации состояния пациенту запрещено употреблять пищу. Больному назначают постельный режим. По мере выздоровления врачи разрешают включить в диету сначала жидкие продукты, затем привычную, но легкую пищу.
2. Эвакуация желудочного содержимого. Чтобы предотвратить процесс гниения масс, содержимое удаляют. Обычно для данной процедуры используют зонд.
3. Облегчение состояния посредством спазмолитиков. Самостоятельное лечение обезболивающими и спазмолитиками повышает риски несвоевременного обращения к врачу и ошибок при диагностике. Врачи могут использовать дротаверин и платифиллин.
4. Применением средств для стимулирования моторики. Их рекомендуют при кишечном параличе. Наиболее эффективными являются препараты на основе прозерин.
5. Нормализация обменных процессов. Пациенту назначают внутривенное введение солевого раствора.
6. Сифонные клизмы. Это особой тип промывания толстой кишки, используемый при низком типе непроходимости. При проведении процедуры пациенту вводят в толстую кишку по 1-2 литра воды, а затем воду удаляют. Процесс продолжается пока общий объем жидкости, используемой для промывания, не достигнет 15-20 литров.
7. Лечебная колоноскопия. Направлена на извлечение камней желчного пузыря и каловых камней. Помогает купировать завороты.

Если консервативная терапия не помогает, то больному проводят хирургическое лечение. Показаниями к проведению операции считаются:

• скручивание кишечных петель;
• спаечный тип непроходимости;
• необходимость наложения колостомы для выведения масс наружу;
• при обнаружении грыж, провоцирующих затруднения.

В некоторых ситуациях решить проблему помогает только резекция кишечника. Это удаление части органа, после которого части тканей сшиваются между собой. Первые сутки после процедуры нельзя вставать с кровати. Дальнейшие передвижения возможны в специальном поддерживающем бандаже. Для предупреждения образования тромбов рекомендованы компрессионные чулки или фиксация посредством эластичного бинта. Перечень мероприятий и срок лечения зависит от тяжести состояния и восстановления самого пациента.

Зачастую синдром проще предупредить, чем вылечить. Важно своевременно обращаться за диагностикой патологий ЖКТ, особенно опухолевых процессов. Нужно принимать меры при обнаружении глистных инвазий. К мерам профилактики относят сбалансированное питание и здоровый образ жизни. После операций каждый пациент должен проводить процедуры, предупреждающие проявление спаек.

Список литературы

1. Внутренние болезни — гастроэнтерология Николаева Л.В., Хендогина В.Т., Путинцева И.В.
2. Воспалительные заболевания кишечника Ситкин С.
3. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения, О.Я. Бабак, Н.В. Харченко.
4. Гастроэнтерология. Национальное руководство Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л.
5. Диагностика заболеваний и патологическая анатомия желудка, тонкой и толстой кишки, С.А.Панфилов, О.М.Фомичев, Е.В.Панфилова.