Актиномикоз

Несмотря на устоявшееся определение актиномикоза хроническим очаговым недугом, болезнь также часто классифицируют как гематогенную анаэробную инфекцию, которую способны вызвать все виды бактерий Actinomyces, и чаще всего — Actinomyces israelii. В большинстве случаев инфицирование возникает у мужской части населения. Бактерии Actinomyces являются болезнетворными организмами-комменсалами, находящимися в кишечнике, на зубах, деснах и миндалинах. Как известно, инфекция — полимикробна, поэтому условно-опасные бактерии, провоцирующие актиномикоз часто взаимодействуют со стрептококками и другими анаэробами одновременно.

Микроорганизм может визуализироваться в ткани или гное в виде комплексных масс из волнообразных бактериальных нитей или отдельных гранул. Клетки гноя окружены гиалиновой внешней зоной.

Диагностика актиномикоза начинается со сбора анамнеза и физикального обследования пациента. Далее, чтобы выявить заболевание, потребуется сдача посева мокроты (либо гноя) и проведения микроскопии. Для высокой точности ее рекомендуется извлечь эндоскопическим путем. В зависимости от полученных результатов, специалист может назначить рентген грудной клетки, либо томографическое исследование грудной или брюшной полости. Более того, для точного выявления инфекции понадобится ряд специальных процедур, поэтому лаборатории предварительно уведомляются о любых анализах актиномикоза.

Актиномикоз причины

Заболевание вызывают так называемые лучистые грибы. Инвазия возбудителя в организм человека происходит через раны и другие повреждения кожи, при употреблении пищи и при вдыхании — эти явления принято называть первичным проникновением. Чаще всего люди рискуют заразиться опасным недугом при контакте с растениями или почвой, при этом ключевым фактором служит наличие микротрещин, порезов и других ран на коже. Примечательно, что бактерии чаще всего живут на слизистых рта и глаз как сапрофитная флора. Существует ряд предрасполагающих факторов, которые влияют на вирулентные свойства актиномицет, а именно:

1. Заражению наиболее подвержены люди с низкой резистентностью организма: ухудшение иммунитета ведет за собой последующий риск подвергнуться влиянию болезнетворных бактерий.
2. Дополнительным триггером служит дисбаланс клеточных реакций и воспалительные (либо гнойные) заболевания дермы.
3. Кроме того, на развитие болезни влияют хронические воспаления и повреждения мягких тканей.
4. Вторичное поражение может возникнуть в силу внутреннего развития: инфекция распространяется из близлежащих клеточных структур.

Актиномикоз симптомы

Продолжительность инкубационного периода не удается установить и по сей день. Симптоматика полностью зависит от формата болезни. Таким образом:

1. Для абдоминальной формы характерно образование кишечных свищей, открывающихся на коже. Симптомы схожи с парапроктитом: недомогание, лихорадка, мышечная боль, ломота в суставах, озноб и общая интоксикация организма. Врачи часто фиксируют признаки острой хирургической патологии, а сам абдоминальный актиномикоз поражает печень, кишечник и почки.
2. Торакальная форма характеризуется симптомами простудных заболеваний, включая вялость и сухой кашель, перерастающий во влажный, с выделением гнойной мокроты. Образованные в ходе болезни свищи перемещаются от очага на грудную клетку, выходя на поверхность кожи в зоне груди, поясницы или бедра.
3. При челюстном (шейно-лицевом) актиномикозе страдает межмышечная клетка. Болезненные проявления распространяются по шее и лицу, включая ротовую полость. Инфильтрат провоцирует асимметрию лицевой области, при этом симптоматика схожа с образованием одонтогенной опухоли.
4. Симптомы генерализованного актиномикоза максимально напоминают развитие сепсиса с метастатическими очагами: лихорадочные волны, смена цвета кожного покрова, потливость, озноб, периоды апирексии.
5. Актиномикоз мочеполовой системы предполагает мигрирование патологического очага гематогенным либо контактным путем. Болезни характерны локальные боли, в зависимости от пораженного участка. В околопочечной области может возникнуть паранефрит, после чего заболевание распространится по мочевыводящим протокам и в другую почку. Часто отмечается болезненное и частое мочеиспускание, формирование новообразований с широким полипозным профилем. Мочеточники деформируются, просвет между ними значительно сужается. Очаг поражения у женщин может выходить за пределы малого таза: часто регистрируются случаи сращения с сальником и кишечником. У мужчин уплотняется кожа на мошонке, что усложняет течение актиномикоза и его диагностику, также появляются множественные свищи.

Патогенез

Ключевым фактором, способствующим заражению актиномикозом служит снижение сопротивляемости организма и сопутствующие ухудшению иммунитета патологии. Своеобразная микрофлора может усугубить тяжесть поражений. Возбудителю свойственна лимфогенная диссеминация: вокруг актиномицета, который внедряется в подслизистую оболочку, формируется гранулема, содержащая колонии возбудителя. Очаг начинает распадаться, провоцируя фиброзные и гнойные процессы.

Поражение актиномицетами бывает экзогенным и эндогенным: в первом случае, патогенные микроорганизмы попадают напрямую в рану, во втором — проникают из-за травмы ротовой полости и всевозможных воспалительных процессов. Случаи заражения человека от больных людей или животных не были выявлены.

Актиномицеты внедряются в рыхлые слои соединительной ткани и формируют друзы, вокруг которых скапливаются главные клетки иммунной системы. В центральной части гранулемы происходит гибель живой ткани путем аутолиза. Само гранулематозное воспаление представлено в виде многоядерных гигантских клеток, что отчетливо видно при обследовании. Далее процесс активно мигрируют на соседние ткани, образуя плотные участки соединительной ткани повышенной плотности.

Виды и стадии

Актиномикоз может протекать в следующих формах:

1. Абдоминальная. Может возникнуть в результате травмы, разрыва аппендикса или дивертикула в слизистой оболочке. Характеризуется острыми симптомами с начальной стадии: у больных наблюдаются схваткообразные боли в зоне живота, повышенная температура и другие расстройства. Для женщин свойственно поражение внутренних половых органов. Во время развития следующей стадии наблюдается обширное развитие спаек, скопление клеточных элементов с примесью крови и лимфы, может образоваться склеротический процесс в брюшной кишечной стенке. На терминальных стадиях актиномикоз может переместиться в кишечник, почки, кости малого таза, грудную клетку, нижние конечности или позвоночник, при этом часто выявляются осложнения в виде солитарного или диссеминированного поражения печени.
2. Генерализованная. Методом гематогенной диссеминации болезнь мигрировать от первичных участков. Симптомы при развитии недуга напоминают инфекционное заражение крови: в органах, где образовались специфические очаги наблюдаются метастазы, переходящие в стандартную для актиномикоза картину. Запущенный в течении длительного времени очаг может вызвать бластоматозную трансформации, что приводит к амилоидозу жизненно важных органов.
3. Торакальная. После аспирации выделений ротовой полости развивается пневмония, провоцирующая осложнения. Начало заболевания протекает незаметно, могут проявляться симптомы ОРВИ, боли в зоне лопатки и плеча. При субплевральной локализации начальная стадия сопровождается тяжелым, сухим кашлем и болезненными ощущениями при дыхании. В ходе развития часто наблюдается отставание пораженной грудной клетки при дыхании, шуме трения плевры, симптомы острого воспалительного процесса и отхаркивание гнойной мокроты. Пациенты испытывают слабость, стремительно теряют вес и аппетит. Часто образовываются соединительнотканные перегородки в плевральной полости, содержащие гной. В результате осложнений может развиться поражение сердца.
4. Очаговая тазовая. Является осложнением, спровоцированным установкой внутриматочных устройств всевозможных типов, поражающим мочеполовые органы. На первичных этапах у женщин появляются гнойные выделения из свищей, у мужчин — дизурия и малоболезненный инфильтрат. На последующих стадиях возникают болезненные ощущения, в конечном итоге ведущие к образованию свища. У мужчин может фиксироваться актиномикоз полового члена, при котором на коже возникает множество свищей: мочевые имеют свойство постоянно функционировать, в то время как стандартные периодически закрываются. Это обусловлено стойкой рубцовой деформацией мочеиспускательного канала.
5. Шейно-лицевая. Чаще всего возникает вследствие периодонта, тонзиллита, пародонтоза. Для болезни характерно хроническое течение: возникают многократные обострения в силу вторичных инфекций. Патологические процессы чаще всего образуются в подчелюстной, щечной и подбородочной зонах. Бактериальная флора может перемещаться от первичных участков и образовывать новые очаги. Актиномикоз лица имеет различные варианты клинической картины, включающие поражение эпидермиса или подкожного слоя клетчатки. В силу образования инфильтрата в зоне жевательной мышцы может проявляться асимметрия.
6. Мадуроматоз (мицетома, мадурская стопа). Заболевание, как правило, начинается со стопы, чаще всего на подошве. Сначала появляются маленькие, безболезненные узелков в ткани, которые постепенно увеличиваются в размерах и превращаются в гнойные абсцессы. Из них может выходить серозная или гнойная жидкость, содержащая бактерии. Другими симптомами могут быть отек, боль и нарушение функции пораженной ткани. Когда патология прогрессирует, то вся подошва пронизывается узлами, деформируется, а пальцы ноги поворачиваются вверх. Мадуроматоз может продолжаться много лет, провоцируя утрату функций в зоне поражения. Чаще всего бактерии атакуют только одну стопу. Без лечения мицетома может вызвать серьезные осложнения и даже привести к смерти.

Существует и другая классификация согласно клиническому течению болезни. Она включает три формы, в силу чего диагностика актиномикоза и его лечение назначаются индивидуально:

1. Язвенная. Может возникнуть как результат распада крупных узлов. На коже формируются углубленные язвы с подрытыми краями. Они имеют скопление гноя и некротической массы на дне. После заживления на пораженном месте остается грубая ткань и рубцы. Как правило, эта патология развивается у пациентов с ослабленным иммунитетом.
2. Гуммозная. Считается самой распространенной. На коже больных появляются плотные бляшки, имеющие свойство размягчаться, а на поверхности кожи формируются свищи, которые источают гной — он имеет крошкообразную текстуру с отдельными колониями возбудителей.
3. Бугорково-пустулезная. Характерна в основном для детей. При этой форме формируются быстро прогрессирующие бугорки, переходящие в глубокие пустулы, а затем свищи.

Диагностика

Обнаружить актиномикоз довольно сложно, так как симптомы могут быть неспецифичными и аналогичными другим инфекционным заболеваниям.

Для диагностики актиномикоза используется комплексное исследование, включающее:

1. Клинический анализ крови.

При актиномикозе ОАК может выявлять следующие изменения:

• повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) до 20-30х109/л и более;
• увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
• ускорение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) до 40-60 мм/ч и выше.

Хотя эти изменения характерны для многих воспалительных заболеваний и не являются специфическими для актиномикоза. Также, следует учитывать, что у некоторых пациентов отсутствует лейкоцитоз и другие проявления.

2. Фистулография или рентгенологический метод исследования. Используют для определения наличия фистул или свищей, которые могут образоваться на месте поражения и связаны с дренажем гнойного содержимого. Это позволяет оценить их размеры, положение и определить наличие каких-либо связанных с ними осложнений. Суть в том, что в свищевые ходы вводятся контрастные вещества с последующей рентгеноскопией.

Однако, методика может быть не всегда эффективна в диагностике актиномикоза, особенно в случае поражения мягких тканей или костей, поскольку может не быть достаточно точной. В таких случаях, более эффективными методами является компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

3. Культуральная диагностика. Позволяет выявить рост Actinomyces-бактерий на питательных средах. Колонии условно-патогенных микробов прозрачные, гладкие, имеют пастообразную консистенцию и плотно срастаются со средой. Облигатные и факультативные анаэробы A. israelii могут образовывать тельца Боллингера. Для выделения Actinomyces israelii применяют посев гноя или биопсийного материала на среду Сабуро, Чапека, кровяной или сывороточный агары. Растут актиномицеты медленно, поэтому их культивируют в термостате 7-14 дней. Затем их проверяют на чувствительность к антибиотикам.

4. Бактериоскопическое исследование. Из гнойного отделяемого, биоптата, спиномозговой жидкости или экссудата делают мазки. Выделенный материал наносят на тонкий плоский кусок стекла, добавляют р-р 20% NaOH, иногда КОН или 1% метиленовый синий, фиксируют, накрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом. Кроме того, для поиска патогенной флоры применяют метод «раздавленной» капли, окраску по Романовскому-Гимзе либо Граму. При визуальном исследовании микроорганизмы выглядят как округлые базофильные клетки с включениями эозинофилов.

5. Иммунологические тесты.

• Иммуноферментный анализ (ИФА) на наличие антител к Actinomyces spp. в крови пациента. Однако его использование ограничено из-за того, что у некоторых людей АТ могут быть не выявляться на начальном этапе заболевания.
• Реакция иммунной гемагглютинации (РИГ) — данный тест позволяет выявить антитела к Actinomyces spp. в крови больного. Но он имеет много ложно-положительных результатов и крайне редко используется в диагностике актиномикоза.
• Иммуноблоттинг (Western-блот) — эта методика помогает найти специфические белки, выделяемые бактериями в кровь человека. Этот метод требует определенного оборудования и специальной подготовки.

Кроме того делается кожная проба с актинолизатом, затем оценивается ответ иммунокомпетентных клеток in vitro.

В целом, использование иммунологических тестов в диагностике актиномикоза не является основным методом и должно комбинироваться с другими методиками, такими как биопсия пораженной ткани и микробиологические исследования. Однако, золотой стандарт диагностики актиномикоза – обнаружение «друз» и полная идентификации возбудителя.

Осложнения

Из-за несвоевременной диагностики или неправильно поставленного диагноза актиномикоз переходит в хроническую стадию, рецидивирует, и негативно отражается на качестве жизни пациента.

Осложнения после актиномикоза приводят к инвалидизации могут включать:

1. Абсцессы — гнойные скопления клеток, которые могут возникнуть вокруг заболевшей области.
2. Фиброз и гранулемы — образования, вызывающие нарушения функции тканей и органов.
3. Остеомиелит и артрит — инфекция, вызванная актиномицетами, приводящая повреждение костей и суставов.
4. Поражение ЦНС — проникновение патогена в головной и спинной мозг, провоцирующее менингит или абсцесс мозга.
5. Гангрену — разрушение кожи и органов.
6. Рак кожи — если актиномикоз не поддается лечению или не обнаруживается вовремя.
7. Микозы — грибковые инфекции при ослабленном иммунитете.
8. Спайки — защитная реакция организма.
9. Сепсис — проникновение бактерий в кровь, что может привести к острой органной недостаточности и смерти.
10. Пневмонию — массивную инфекцию в легочных тканях.
11. Новообразования — развитие опухолей в голове, шее, грудной клетке и т.д.
12. Перфорацию — повреждение близлежащих органов.
13. Фистулы — открытые источники, выделяющие гноящуюся жидкость или кровь.
14. Гидронефроз — расширение почечной лоханки из-за нарушения оттока мочи.
15. Перикардит, миокардит, эндокардит — поражение тканей сердца.

Актиномикоз является серьезным инфекционным заболеванием, которое может привести к различным последствиям. Осложнения после актиномикоза могут быть причиной различных нарушений органов и систем в организме. Поэтому при обнаружении симптомов болезни, следует незамедлительно обратиться к врачу для диагностики и терапии.

Лечение

Актиномикоз — это инфекция, вызываемая условно-патогенными бактериями, обитающими в почве и на растениях, которые из сапрофитов трансформируются в паразитов из-за снижения иммунозащитных сил организма. Лечение от него может включать в себя применение антибиотиков, хирургическое вмешательство и симптоматическую терапию.

Применение антибиотиков является основным способом лечения актиномикоза. Продолжительность терапевтических мероприятий и выбор антибактериальных средств зависят от тяжести и распространенности заболевания, а также от чувствительности бактерий к препаратам.

Некоторые из наиболее часто использованных антибиотиков для лечения актиномикоза включают в себя:

1. Пенициллин;
2. Амоксициллин;
3. Кларитромицин;
4. Доксициклин;
5. Эритромицин;
6. Левофлоксацин.

Из антибиотиков наиболее эффективными являются тетрациклины, поскольку к ним не попадаются резистентные штаммы актиномицетов. Однако, на выбор АБ может повлиять наличие аллергии, терапевтическая эффективность и побочные эффекты.

Хирургическое вмешательство может понадобиться в случае образования (абсцессов) или гранулем, особенно если болезнь прогрессирует быстро или не отвечает на медикаментозную терапию. Для удаления гнойных скоплений применяются различные методы хирургического вмешательства: дренирование, экстирпация, резекция.

Симптоматическая терапия направлена на облегчение сопутствующих симптомов, таких как боль, лихорадка или отек. Может быть назначен нестероидный противовоспалительный препарат или анальгетик.

Лечение актиномикоза должно быть комплексным и проводиться под контролем врача. Во время терапии необходимо соблюдать режим питания и принимать предписанные лекарства строго по расписанию. После исполнения предписаний, назначенных доктором необходимо повторно сдать анализы, чтобы убедиться, что все прошло успешно.

Прогноз

Прогноз актиномикоза зависит от многих факторов, таких как место поражения, наличие осложнений, эффективность лечения и общее состояние пациента.

Если актиномикоз диагностирован и вовремя начаты терапевтические мероприятия, то прогноз обычно благоприятный. В большинстве случаев, лечение актиномикоза предусматривает применение антибиотиков в течение продолжительного времени, может быть несколько месяцев или больше.

Однако, если лечение было запущено поздно или неэффективно, может возникнуть осложнения, такие как образование абсцессов, фистул и стенозов. Некоторые формы актиномикоза могут привести к негативным последствиям, например, к потере зубов или проблемам с дыханием, что может значительно ухудшить человеку жизнь.

Болезнь часто встречается у пожилых и ослабленных людей, также может быть проблемой у людей с иммунной недостаточностью. Также, прогноз может быть неблагоприятным у лиц, имеющих сопутствующие заболевания, такие как ИБС, сахарный диабет, инфекции ВИЧ, и другие. При абдоминальном актиномикозе, без терапии, летальный исход был среди 50% больных, а при торакальном умирало 100% заболевших.

В целом, прогноз актиномикоза может быть благоприятным при своевременном, адекватном и эффективном лечении, однако важно проводить регулярное наблюдение за состоянием пациента после проведенной терапии для предотвращения возможных осложнений и рецидива.

Список литературы:

1. Бадалин В.Н. Актиномикоз: этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение. М.: Медицинская книга, 2008.
2. Кувшинов Ю.Н. Актиномикоз: клиника, диагностика, лечение. М.: Союз педиатров России, 2013.
3. Sezer B, Meric F, Yildirimturk O: Pelvic actinomycosis mimicking ovarian tumor. Case Rep Obstet Gynecol, 2014: 872684.
4. Лиссовая О.В. Современные методы диагностики и лечения актиномикоза у детей. Детская хирургия, №1, 2019.
5. Бурова С. А. Актиномикоз. Русский медицинский журнал. Хирургия, дерматология. 2001.
6. Полякова Н.А., Андронова Е.А. Диагностика и лечение актиномикоза у больных с сахарным диабетом. Медицинский справочник, № 6 (57), 2019.
7. Гаврилов А.В., Мухутдинов А.Н., Бадалин В.Н. Клинико-лабораторные аспекты актиномикоза в условиях Северо-Западного региона России. Вестник Российской военно-медицинской академии, №1, 2020.
8. Сергеева Н.В. Актиномикоз у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
9. Шишкин А.В., Храмышкин А.В., Баранова И.Л. Актиномикоз: из истории и современности.«Вестник оториноларингологии», №4, 2017.