Болезнь Ниманна Пика

Болезнь Ниманна-Пика является редким генетическим заболеванием, для которого характерно избыточное скопление липидов во внутренних органах и системах, вследствие чего их функции нарушаются. Проявляется болезнь выраженным клинической полиморфностью. Чаще всего встречаются фокальные признаки рефлекторного характера, торможение нервного и психического развития, гепатомегалия, спленомегалия. Для того, чтобы поставить правильный диагноз, проводится гистология, томография, молекулярно-генетические анализы. Терапия проводится с помощью симптоматических лекарственных средств. Также назначается терапия для снижения липидов в тканях организма. Это один из видов старческого маразма, который сопровождается отмиранием нейронов в лобно-височных отделах головного мозга. Синдром Ниманна-Пика развивается преимущественно у пациентов преклонного возраста. Картина патологического процесса напоминает болезнь Альцгеймера, но она более редкая и может озлокачествляться. У представителей мужского пола патология развивается в несколько раз реже, чем у женщин.

Общие сведения

Эта патология на сегодняшний день полностью не изучена, встречается она крайне редко. С того времени, как поставлен диагноз до летального исхода проходит около семи лет. Механизм развития кроется в отмирании нейронов в клетках головного мозга. Это не генетически обусловленная патология, невзирая на то, что несколько десятилетий назад ученые считали ее наследственной болезнью.

По мнению чешского ученого Альберта Пика, это наследственная патология, входит в группу старческих деменций. Альберт Пик думал, что чаще всего она встречается у пациентов, родственники которых имели диагноз старческое слабоумие. Позже, при более тщательном исследовании патофизиологии и механизмов, патологию начали считать отдельной болезнью.

Ученые говорят о том, что болезнь Альцгеймера диагностируется гораздо чаще. Диагностика данного недуга сложная, сам он редкий, информации о нем немного. Достоверно известно о прогрессирующем характере патологических процессов и о том, что представительницы женского пола болеют в несколько раз чаще, чем мужчины. Причины возникновения болезни Ниманна-Пика пребывают на этапе изучения.

Для старческой деменции характерны тяжелые дегенеративные процессы в умственной деятельности и неврологические изменения. Поражение нейронов происходит в лобном и височном отделе.

Во многих случаях этот диагноз ставится после осмотра и обследования психиатром. Но психические заболевания не являются прямой причиной болезни. Происходит поражение лобно-височного отдела, также в некоторых случаях зафиксировано распространение атрофии за пределы этих участков и поражение подкорки. Воспалительный процесс при этом отсутствует, нарушения в сосудистой системе умеренные либо не зафиксированы во время диагностики.

Прогрессирование нейродегенеративной патологии происходит медленными темпами. Но ее коварность в том, что уже на первых порах развития происходит некроз целой группы нейронов. Спустя пять лет дегенеративные изменения затрагивают нейроны всего головного мозга, независимо от того, что очаги находятся в височной и лобной доле. Вначале патологические изменения касаются только второй и третьей извилины, далее распространяются на первую. В редких случаях фиксируется распространение на теменную долю.

Активизация патологических процессов происходит в передней лобной доле головного мозга. В результате страдает поведение пациента, теряется адекватность. Далее дегенеративные изменения распространяются на височный отдел, ответственный за уровень интеллекта, запоминание и воспроизведение информации, концентрацию внимания. Начинается разрушение коры речевых модуляторов, от этого страдают речевые способности.

Болезнь Ниманна-Пика характеризуется глубоким поражением всех отделов мозга, не только его отдельных участков. Вначале происходит поражение верхних шаров, далее дегенеративные изменения затрагивают глубокие слои. При микробиологической диагностике обнаруживаются вспученные клетки, уменьшение плотности серого вещества, размытость и нечеткость границ. Другой характерной чертой является то, что эндотелий сосудов отделяется, это влечет за собой ухудшение микроциркуляции крови, начинает застаиваться ликвор, происходит усиление нейродегенеративных процессов и развивается атрофия.

Причины

Происхождение данной патологии до сих пор остается загадкой для ученых. Зафиксированы случаи наследственного генезиса болезни, установлено также, что передача по генам детям происходит не напрямую от родителей, а от родственников – дяди, тети. Вместе с тем, опровержения генетического происхождения в настоящее время нет. Среди этиологических факторов выделяют:

• заболевания психического характера;
• отрицательное воздействие экзогенных факторов на клетки головного мозга, зафиксированы случаи развития недуга после отравления химическими веществами;
• неправильная дозировка наркоза либо слишком частые хирургические процедуры, при которых используется общая анестезия.

Одним из провоцирующих факторов врачи также считают острый дефицит витаминов группы В – рибофлавина, тиамина, ниацина, цианокобаламина, никотиновой и фолиевой кислоты. В группе риска развития заболевания также находятся люди, которые перенесли черепно-мозговую травму и пострадали от интоксикации. По мнению некоторых специалистов, одним из благоприятных условий для развития данной патологии являются нарушения в метаболизме тау-протеинов. Эти ферменты входят в структуру клеточной мембраны нервных клеток.

При такой болезни происходит атрофия клеток головного мозга, также развивается их деструкция, утрачивается функциональность, их размер вначале уменьшается, затем начинается процесс их полного разрушения. Независимо от клинической картины заболевания, во всех случаях развивается слабоумие вследствие сбоев в работе коры и подкорки. Такая деменция считается приобретенной.

К категории риска относятся люди преклонного возраста, перенесшие травмы головы. В большинстве случаев изменения диагностированы у представительниц женского пола, среди родственников которых есть люди со слабоумием. После перенесенных черепно-мозговых травм и инфекций повышается вероятность развития дегенеративных процессов, а болезнь при этом развивается намного стремительнее и тяжелее.

Такой диагноз может быть поставлен и у более молодых пациентов – от 40-летнего возраста. Но в таком случае прогрессирование медленное, клиническая картина неярко выражена. Поэтому люди игнорируют посещение доктора. А когда обращаются за помощью к специалистам, болезнь переходит во вторую, более серьезную стадию. Первые симптомы смазаны, появляются изредка на первых порах, представлены повышенной тревожностью, нарушением контроля над действиями, депрессивным состоянием. Такие симптомы многие люди не считают серьезными, думая, что это влияние стресса, переутомления на работе.

Болезнь Пика и Альцгеймера по степени поражения тканей мозга похожи, но это разные заболевания с разной симптоматикой. Общим для обоих патологий является то, что у людей развивается слабоумие. Но при болезни Пика память частично сохранена, пациенту удается сконцентрировать внимание, а вот характеристики личности изменены более интенсивно – эмоциональные проявления отсутствуют, снижается частота их появления, возникают длительные приступы апатии и безразличия ко всему окружающему.

При повреждении базальной коры головного мозга при этой патологии, человек теряет чувство нравственности, воспитанности и вежливости. При одновременном поражении головного мозга в лобной и височной долях происходят изменения в речевом аппарате. Нарушается дикция, также движения становятся неуклюжими. Возникают трудности в ориентации в пространстве, особенно это касается пребывание в новой обстановке. Человек боится далеко уходить из дома, поскольку ему очень сложно отыскать обратно дорогу. Нарушается ориентация во временных рамках, человеку сложно определить, день сейчас или вечер.

Болезнь Альцгеймера отличается более мягким течением, клиническая картина более слабая. Это влияет на качество жизни человека, на его работоспособность и длительность жизни.

Патогенез развития болезни Пика при разных его типах отличается. При генетических мутациях появляется острый дефицит такого элемента, как кислая сфингомиелиназа, результатом становится стремительное накопление сфинголипидов в клетках центральной нервной системы, в тканях внутренних органов. На фоне таких процессов развивается грубая неврологическая симптоматика, летальный исход наступает в раннем детстве. Эти процессы характерны для типа А. При типе В сфингомиелиназа снижает свою функциональную активность только на 20%. Поэтому липиды постепенно накапливаются только в клетках печени и селезенки.

При типе С нарушается работа специфических белков, которые отвечают за доставку питательных веществ, кислорода, продуктов распада метаболизма. Поэтому происходит накопление разных классов липидных структур — неэстерифицированного холестерина, сфингомиелина, гликосфинголипидов. Далее развивается поражение клеток нервной системы и внутренних органов.

Степени развития

Все есть три степени развития Болезни Ниманна-Пика. От постановки диагноза до завершения третьей степени проходит около десяти лет, но в среднем, выживаемость при этом заболевании составляет около семи лет. Ученые выделяют такие стадии развития патологического процесса:

1. На первой стадии появляется расторможенность и действия без мотива. К примеру, пациент руководствуется основными инстинктами, но контроль над действиями и проявлением эмоций теряется. Другой характерной чертой развития болезни является проявление чрезмерной эгоистичности. В некоторых случаях отмечается повышение либидо, развитие сексуальной развязности. Наблюдаются нарушения в речевом аппарате – человек многократно повторяет одни и те же слова, предложения, постоянно рассказывает одни и те же истории. Психоэмоциональный фон на данном этапе сохраняется стабильным, присутствуют приступы эйфории и приподнятого настроения, на смену которым приходят приступы полной апатии и угнетенности. Проблемы с запоминанием информации на этой стадии еще отсутствуют, но объяснения самим человеком своих действий ограничиваются тем, что он просто стал нетерпеливым. Часто также человек не может объяснить, почему совершает те или иные действия.
2. На втором этапе происходит усугубление вышеописанных признаков. Наблюдается очаговое слабоумие, нарушается внятность речи. Появляются трудности с усвоением и пониманием информации. Человек забывает события, произошедшие недавно, не может вспомнить, что происходило на определенном этапе его жизни. Появляются сложности с мелкой моторикой и выполнением целенаправленных движений. Данный этап по клинической картине напоминает развитие заболевания Альцгеймера, но отсутствуют эпилептические припадки. Пациент подражает движениям и мимике окружающих, автоматически повторяет новые слова. Возникает повышение болевого порога.
3. Третий этап является финальным. Развивается полный маразм, снижается тонус мышечного аппарата, полностью нарушается вегетативное состояние. Человек теряет способность к передвижению, решению бытовых вопросов – не может самостоятельно посещать туалет, одеться и обуться. Инвалидизация является неизлечимой и необратимой, финалом является смертельный исход. на этой стадии патологических процессов больной нуждается в систематическом уходе, он не может самостоятельно себя обслуживать, поскольку становится физически и умственно недееспособным.

Специалисты выделяют три главных вида болезни:

1. По типу А. Болезнь Пика классическая, инфантильная. Является самой тяжелой формой. Для нее характерно раннее начало, стремительное течение, летальный исход наступает быстро, уже спустя несколько лет после появления первых симптомов болезни Ниманна-Пика.
2. По типу В, висцеральному. Течение является более умеренным, встречается у людей преклонного возраста. Характеризуется отсутствием неврологической симптоматики.
3. По типу С. Является самым распространенным типом, клиническая картина разнообразная.

В зависимости от возрастной категории, болезнь Ниманна-Пика по типу С бывает:

• неонатальной – развивается у детей до трех месяцев;
• ранней младенческой – от трех месяцев до двух лет;
• поздней младенческой – до шестилетнего возраста;
• ювенильной – до 15-летнего возраста;
• взрослой – старше 15-летнего возраста.

Признаки

Признаки болезни Пика появляются, в зависимости от типа.

Тип А

Первые проявления возникают после появления ребенка на свет. Печень, селезенка, лимфатические узлы увеличиваются в размерах – это визуализируется с помощью ультразвукового исследования либо компьютерной томографии. Болезнь Ниманна-Пика по типу А проявляется ухудшением аппетита у грудничков с полугода, характерны частые приступы тошноты и рвоты. Наблюдается задержка физического развития – ребенок не может держать головку, не ходит или плохо ходит, не разговаривает. Мышцы становятся спастичными. Если развивается глубокое нейродегенеративное поражение клеток головного мозга, возникают трудности с дыханием и сердечным ритмом, это вызывает летальный исход.

По типу В

Патология такого вида не проявляется неврологической симптоматикой. Для этой формы характерна такая клиническая картина:

• параллельное значительное увеличение печени и селезенки в размерах;
• общее поражение лимфатических узлов и лимфатической системы;
• регулярные простудные заболевания вирусного и бактериального характера.

Дыхательная система страдает от дегенеративных процессов, вследствие чего повышается смертность. В альвеолах накапливается инфильтрат, развивается интерстициальная пневмония, которая носит хронический характер. Дыхание нарушено, это влечет за собой серьезные последствия вплоть до летального исхода.

По типу С

Для этого вида характерна многовариантная клиническая картина. Первые признаки болезни начинаются в младшем школьном возрасте. Наблюдается задержка общего развития, снижается мышечный тонус, нарушается походка и координация движений. Ребенок часто падает. Глазные яблоки не могут двигаться вверх и вниз.

Характерным признаком является то, что теряется мышечный тонус в конечностях, шейном отделе позвоночника на фоне эмоций. К примеру, ребенок смеется либо плачет, после чего тонус мышц снижается. Появляются трудности с произношением слов, наблюдается невнятность и неразборчивость речи. Лицо и кисти болезненно подергиваются. Функция глотания нарушается, ребенок не может полноценно проглатывать пищу, часто кашляет, поперхивается. Болезнь прогрессирует, сопровождается эпилептическими припадками. Способность усваивать новый материал теряется. У каждого второго пациента начинается развитие острого психоза, на фоне которого появляются приступы галлюцинаций. Неврологическая симптоматика также проявляется острой депрессией, биполярным расстройством. Печень и селезенка увеличены в размерах в несколько раз.

Симптомы

Интенсивность и разнообразие симптоматики обусловлены стадией болезни. Среди главных симптомов можно выделить:

1. Потерю моральных принципов. К примеру, пациент справляет нужду в неподходящем месте и не осознает своих действий. Не контролирует свои поступки, слова и эмоции. Появляется эгоистичность и асоциальное поведение.
2. Реализацию инстинктов при утрате самоконтроля. Это касается и полового влечения – либидо значительно повышено, возникают неразборчивые сексуальные связи, в том числе и с малознакомыми партнерами. Теряется способность к ожиданию – больной может неконтролируемо употреблять большое количество пищи либо реализовывать физиологические потребности в ненадлежащих местах.
3. Меняется речь. Появляется невнятность, человек многократно повторяет предложения, истории, отдельные фразы.
4. Резкие изменения психоэмоционального состояния. Появляются приступы острой эйфории, которая сменяется полной апатией. Такие изменения происходят в течение двух-трех минут.
5. Развития слабоумия. В зависимости от того, насколько сильно поражены клетки головного мозга, проявляются симптомы слабоумия. Этот симптом характеризуется эмоциональной неустойчивостью, потерей интересов и целей, безволием. Часто развивается депрессия, эйфория и неадекватное поведение.

Чем ярче выражены дистрофические изменения, тем более яркой является клиническая картина:

• человек сквернословит, становится импульсивным и бестактным, пренебрегает правилами личной гигиены, переедает до рвоты, подражает другим людям в манере поведения и мимике;
• повышается агрессивность, человек становится враждебным к окружающим;
• походка становится неустойчивой, шаркающей, больной часто падает;
• появляется дневной и ночной энурез;
• возникают трудности с пониманием чужих слов и предложений;
• возникают сложности с письмом, чтением и счетом цифр;
• больной неадекватно воспринимает окружающую реальность и события в ней;
• появляются проблемы с воспроизведением информации из прошлого;
• действия выглядят нелогичными и непоследовательными.

В запущенной форме наблюдаются симптомы глубокой деменции, дезориентации в пространстве. На первых этапах развития патологии такие признаки эпизодические. Но по мере прогрессирования недуга они приобретают систематический характер. В завершении интеллект полностью разрушается, как и дееспособность.

Летальный исход при таком заболевании наступает при развитии таких осложнений:

• недостаточности церебральной функции;
• пролежнях и сепсисе;
• застойной пневмонии;
• запущенном пиелонефрите и асците.

Дегенеративные процессы происходят на физическом и психическом уровне. Некоторые пациенты страдают от ожирения, булимии или кахексии. Выражены нарушения в интеллектуальной сфере, постепенно теряется лексический запас и полученная ранее информация.

Диагностика

Диагностикой болезни Ниманна-Пика и лечением этой патологии занимается педиатр, невролог, психиатр, гастроэнтеролог – все зависит от конкретной симптоматики. При обращении к врачу проводится сбор анамнестических данных и жалоб. Физикальный осмотр неврологом предполагает:

• оценку тонуса мышц;
• оценку тонуса рефлекса сухожилий;
• мозжечковые пробы.

Чтобы поставить правильный диагноз, нужно комплексное обследование, с использованием лабораторных и инструментальных методов. Важно провести дифференциацию с другими заболеваниями – болезнь Альцгеймера, Гоше, Вильсона-Коновалова. Необходимо обследование на раковые заболевания, чтобы исключить или подтвердить их. Также следует провести диагностику сосудистых нарушений, шизофрении. Лабораторная диагностика представлена в виде исследований биохимических показателей крови, благодаря которым оценивают степень поражения печени и селезенки, исследуют почечные и печеночные пробы, определяют наличие воспалительного или инфекционного процесса.

Инструментальные методы диагностики представлены:

• электрокардиографией – позволяет оценить биоэлектрические импульсы, которые передаются от лобной доли головного мозга;
• реоэнцефалограмма – показывает качестве передачи импульсов от головного мозга к нейронам и внутренним органам;
• ультразвуковое исследование – проводится оценка сосудистых изменений, визуализируются размеры органов брюшной полости;
• эхоэлектрокардиограмма – дает возможность определить, есть ли жидкость в долях головного мозга;
• магнитно-резонансная или компьютерная томография – визуализируются дегенеративные процессы в головном мозге.

С помощью гистологии можно увидеть скопление холестерина вокруг ядер и пенистые клетки в костном мозге. Чтобы поставить достоверный диагноз, назначаются генетические исследования, при которых проводится исследование мутации генов.

Лечение

Лечение болезни Ниманна-Пика сложное, достичь каких-либо результатов даже при комплексном подходе довольно трудно, а на поздних порах развития атрофических процессов невозможно. Специфическая терапия отсутствует, проводятся только симптоматические мероприятия. Главной задачей медицинских специалистов является поддержка функций организма пациента, а также торможение дегенеративных процессов в клетках головного мозга. Поэтому схема терапии обусловлена степенью развития недуга и яркостью клинической картины.

Особенности консервативного лечения

Для всех пациентов после того, как поставлен диагноз, нужно стационарное лечение. Проводятся симптоматические лечебные мероприятия, специфические способы терапии на сегодняшний день отсутствуют. Чтобы прервать дальнейшее прогрессирование дистрофических изменений в нейронах, используют специальную терапию, благодаря которой блокируется синтез гликолипидов, в составе мембран которых содержится сахар. Для этого назначается курс приема Миглустата. Такой препарат должен назначаться только врачом после предварительного осмотра и диагностики, поскольку имеются противопоказания и побочные явления. При таком лечении сфинголипиды прекращают накапливаться в клетках. С помощью Миглустата тормозится прогресс и регресс неврологических симптомов.

Симптоматическая терапия также проводится с помощью следующих лекарственных средств:

1. Противосудорожных. Благодаря антиконвульсантам, удается избежать эпилептических припадков. Применяется курс приема Карбамазепина, Вальпроевой кислоты, Ламотриджина.
2. Психотропных. С помощью нейролептиков и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина удается минимизировать проявления психического расстройства. Назначается курс приема Флуоксетина и Хлопротиксена.
3. Холиноблокаторов и миорелаксантов. Если у пациента присутствует дистония и мышечные спазмы, назначается Бипериден, Баклофен, Тизанидин.
4. Желчегонных. Такие лекарственные средства помогают при внутрипеченочном холестазе. Назначается курс приема Урсосана, Урсофалька и прочих препаратов с урсодезоксихолиевой кислотой в составе.
5. Противодиарейных и спазмолитиков. Такие лекарства эффективны, если присутствуют признаки диспепсии при лечении Миглустатом. Быстро справиться с диспептическими нарушениями и восстановить моторику кишечника помогут Лоперамид, Но-Шпа, Риабал, Дуспаталин.
6. Статинов. Такие препараты позволяют снизить концентрацию в крови. Применяется курс терапии Аторвастатином или Розувастатином.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение будет целесообразным только в том случае, если диагностируется болезнь Пика типа В. В таком случае показана пересадка стволовых клеток костного мозга. Благодаря такой процедуре, можно снизить висцеральные проявления – увеличение в размере печени и селезенки, разрастание тканей легких. Если при лабораторном исследовании обнаруживается резкий рост лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в крови при их разрушении либо накоплении в увеличенной селезенке, проводится операция по удалению селезенки. При циррозе, запущенной форме недостаточности функции печени показана трансплантация печени.

Экспериментальная терапия

На сегодняшний день ученые постоянно проводят изучение способов борьбы с дегенеративными процессами и разрушением нейроном. Проводится экспериментальное генное исследование в лабораторных условиях. Идет активное изучение эффективности лекарства под названием гидроксипропил-бетациклодекстрина и оценка эффективности заместительной ферментотерапии при борьбе с болезнью типа В.

Особенности паллиативной терапии

На запущенных стадиях болезни с тяжелыми дегенеративными процессами проводятся мероприятия, задачей которых является улучшение качества жизни пациента и облегчения симптоматики. Если есть выраженное нарушение глотательной функции, используют зонд или накладывают гастростому, поскольку организм нуждается в питательных веществах и жидкости. На этом этапе пациент нуждается в круглосуточном наблюдении и контроле состояния.

Осложнения

Среди самых опасных осложнений являются:

• прекращение функций дыхательной системы;
• развитие сердечной недостаточности либо сердечный приступ;
• водянка плода;
• аспирация;
• застойная пневмония;
• цирроз печени.

Прогноз и профилактика

Специфических мероприятий по профилактике нет. Врачи рекомендуют вести здоровый образ жизни, вовремя обращаться к врачам при появлении подозрительных симптомов.

Прогнозы такой патологии неблагоприятные. Длительность жизни пациента зависят от возрастной категории, общего состояния организма и правильности лечения

Список литературы

Клюшникова В.С «Молекулярные изменения при болезни Нейманна-Пика».

Ильин С.Р «Неврологические болезни».

Савин Д.Л «Лизосомные патологии и нарушение метаболизма липидов».

Иванченко А.К «Генетические заболевания. Нарушение метаболизма лизосомов».