Мягкий шанкр

Мягкий шанкр — инфекционное поражение половых органов, которое происходит в результате полового акта с носителем. Такую венерическую язву вызывает особый возбудитель — Haemophilus ducreyi. Поражаются кожные или слизистые покровы. Шанкр выглядит как папула или язвочка, бывает болезненно чувствительным, и практически всегда осложняется нагноением. Бактерия-возбудитель представляет собой грамотрицательную бациллу: короткую, тонкую, и с закругленными окончаниями.

Болезнь распространены в странах Африки, а также Центральной и Южной Америки. В Европе бывают эпидемические вспышки шанкроида, но они довольно редки. По статистике, среди зафиксированных случаев, передается при беспорядочных половых связях, чаще встречается после посещения проституток. Главная опасность — генитальные язвы являются открытыми «воротами» для более опасных инфекций: ВИЧ, гепатиты и прочее.

У мужчин локализация язв наблюдается на крайней плоти, они располагаются на препуции с внутренней его стороны. У женщин поражаются малые и большие половые губы. Болезнь прогрессирует в следующем порядке:

• на пораженном участке появляется покраснение;
• затем на его месте виден пузырек;
• он лопает, и переходит в гнойное высыпание;
• поверхностная пустула сыпи углубляется, образуя язву.

Такая язва гноится, и вызывает воспаление паховых лимфоузлов. Они увеличиваются, опухают и могут также загноиться. Болезнь сложно диагностировать, требуется амбулаторное наблюдение довольно долгий период. Особенность мягкого шанкра в том, что через пару недель язва может начать рубцеваться.

Стрептобактерия живет в гное, слизи, крови несколько часов. Бацилла жизнеспособна и размножается при невысокой температуре. Смертельной для этой анаэробной гемофильной бактерии становится температура +50°С. Haemophilus ducreyi мгновенно погибает в 5%-м растворе карболовой кислоты.

ВОЗ озвучивает статистику данного заболевания, и называет ежегодное число заболевших в мире — около 7 миллионов. Но скорее всего, число намного больше, так как не все обращаются в клиники. Из-за спорадических вспышек болезни в европейских странах, на австралийском континенте, которые связывали с туристическими путешествиями их жителей в районы локализации инфекции, ВОЗ разработала рекомендации синдромного лечения болезни. Эти протоколы позволили значительно снизить заболеваемость шанкроидом.

Причины инфицирования

Мягкий шанкр — это заболевание, которое передается половым путем, но известны и случаи заражения через контакт с биологическими жидкостями. Был зафиксирован неполовой шанкроид у медицинских работников. Тогда мягкий шанкр проявляется не в области половых органов или во рту после орального секса, а на поверхности кожи рук. Также наблюдались случаи заражения детей от больных родителей, это происходило в неблагополучных районах Африки и Азии, где данная болезнь является довольно распространенной.

Главная причина болезни — внедрение в слизистые оболочки или на участки кожи стрептобациллы Дюкрея-Петерсона. Она имеет форму палочки, что состоит из нескольких соединенных в цепочку микробактерий. Такие патогены спокойно выживают и размножаются в биологических жидкостях человека.

Кто находиться в группе риска:

• девушки древнейшей профессии;
• те, кто игнорирует презервативы;
• вступающие в случайные или беспорядочные половые связи;
• медицинский персонал, работающий с больными, или в лаборатории с биоматериалами.

Особенно рискуют люди, которые имеют сопутствующие заболевания, что значительно снижают иммунитет. Инфекция передается при любой форме сексуального контакта — генитальной, анальной, оральной. Заразиться можно и при бытовых контактах, что вызывает появление папул и язв в основном на конечностях.

Симптомы

При заражении половым путем язвы локализованы на половых органах, в районе анального отверстия или во рту. Медицинская статистика констатирует большее количество заражения мужчин. Женщины, в силу физиологического строения половых органов, не сразу замечают клинические проявления заболевания. Язвы могут образовываться на стенках влагалища, и какое-то время женщина будет носителем инфекции. У мужчин мягкий шанкр симптомы видны сразу, так как видимые очаги инфекции локализованы в таких местах:

• внутренний листок крайней плоти;
• на головке полового органа;
• уздечка пениса;
• ствол полового члена;
• мошонка.

У женщин язвы могут выступить как на внешних половых органах — малых и больших половых губах, так и локализоваться внутри — на стенках влагалища или шейке матки. Также возможно поражение преддверия влагалища и клитора.

Попадая в одно место, бактерия тут же переносится на разные части половых органов, поражая все большие участки. Небольшие множественные язвочки появляются во всей промежности, на лобке, в паху и на внутренней стороне бедер. Встречаются явные и редкие симптомы шанкроида.

Шанкр

Мягкий шанкр — основной признак. Это одна или несколько язв — чаще круглые, или неправильной формы, по краям обрамленные подрытым ободком. Дно язвы покрыто гноем — желтого или сероватого цвета, с неприятным запахом. При нажатии на область поражения возникают резко болезненные ощущения. Такой мягкий шанкр самый специфический симптом заболевания.

Необычная локализация шанкра

Если обычно мягкий шанкр появляется в области промежности, на половых органах, или на лобке, то экстрагенитальные могут быть локализованы в таких местах:

• губы;
• грудь;
• руки;
• веки;
• слизистая рта;
• перианальный участок;
• анус.

Так, скорее всего, можно различить половой или бытовой способы заражения. Веки и руки — места контактно-бытового инфицирования, тогда как анальная область и ротовая полость — полового.

Нетипичные шанкры

Встречаются атипичные виды шанкров. Среди них выделяют следующие:

• карликовый проявляется в виде поверхностной и не очень болезненной язвы;
• огромный гранулематозный шанкр в виде бубона в паху;
• фолликулярный чаще локализован на лобке, выглядит как массовое воспаление волосяных фолликулов;
• переходный выглядит как крупная сыпь, которая сопровождается лимфаденитом в паху;
• серповидный состоит из переходящих одна в другую язв, что сливаются и образуют дугу.

Самые опасные виды мягкого шанкра с присоединяющимися инфекциями. В соединении с фузоспирохетами ткани полового члена начинают разрушаться на обширных участках, что вызывает самоампутацию органа. При присоединении возбудителя сифилиса мягкий шанкр через месяц переходит в твердый.

Воспаление лимфоузлов

Отсутствие терапии мягкого шанкра приводит к паховому лимфадениту. После недели инфицирования в паху появляются бубоны — опухшие, воспаленные шишки, которые болят от нажатия. Затем начинается их нагноение, что может привести к появлению свищей впоследствии.

Зафиксированы редкие случаи при контактно-бытовом инфицировании. Это конъюнктивит и поражение стенок пищевода.

Патогенез

Бактерия, вызывающая заболевания, это патоген человека. Haemophilus ducreyi инфицирует кожные и слизистые покровы, проникая через микроскопические повреждения. Затем стрептобацилла размножается, населяя свои колонии в ткани, которые и выглядят как пустулы. Иммунные клетки начинают бороться с возбудителем, но патоген обладает вирулентными свойствами, которые позволяют ему избежать фагоцитоза. Лимфоцитам и макрофагам не удается захватить и поглотить вредный микроорганизм. Поэтому заболевание развивается в виде формирования гранулематозного инфильтрата, переходящего через небольшой период в язву.

Вирулентность стрептобациллы определяется такими факторами:

• высокая способность прикрепления к клеткам — адгезия, которую обеспечивают белки LspA1 и LspA2, они подавляют фагоцитоз;
• DsrA — белок, что способен легко связываться с клетками эпидермиса человека;
• белок наружной мембраны формирует устойчивость к иммунному ответу;
• GroEL присоединяется к рецепторам углеводов;
• белки flp и DltA — играют особую роль в адгезии к клеткам-фибробластам;
• Ftp-гены образовывают колонии патогенов;
• OmpP2A и OmpP2B — белки, отвечают за стабильность мембраны вредного микроорганизма, и доставляют штамму питательные вещества.

Защитные функции возбудителя мягкого шанкра выполняют Cu, Zn-SOD. Токсин CDT вызывает гибель В и Т клеток.

Как классифицирую заболевание

Классификация заболеваний и других проблем здоровья регулируется документом, который раз в 10 лет пересматривает ВОЗ. Такой документ становится нормативной основой статистической классификации болезней в сфере здравоохранения. Это обеспечивает единые методы и протоколы диагностики и лечения. Согласно данному документу в десятом пересмотре мягкий шанкр относят к инфекциям, что передаются половым путем. Болезни присвоен код А57.

После проведения клинических исследований и наблюдений за больными были выделены следующие стадии болезни и описана их длительность:

1. инкубационный период — от 2 до 10 дней;
2. трансформация эритематозного участка в папулу — 1 сутки;
3. папула переходи в пустулу — 2-3 дня;
4. стойкая язва — около 1 месяца;
5. рубцевание язвенных дефектов — около 2 недель после стойкой язвы.

В инкубационный период признаки мягкого шанкра еще не такие явные. До 10 дней даже покраснение инфицированной зоны не возникает. Затем в течение суток на воспаленном участке кожи сначала появляется пузырек. Это папула, которая лопает и трансформируется в пустулу. Данный первый элемент сыпи является полосным, он заполнен экссудатом, как результат гнойного процесса в эпидермисе. Затем пустула расширяется, и становится язвой — гнойной и болезненной. Такая язва гноится в течение 2-4 недель, затем начинает уменьшаться, и постепенно заживает, оставляя плоский рубец.

Параллельно со стойкой стадией язвы может возникнуть воспаление паховых лимфоузлов. Часто они не просто значительно увеличиваются, но и происходит их нагноение. Лимфоузлы при увеличении сливаются, и формируют наполненный гноем бубон. Без надлежащего лечения инфекция может распространяться, поражая все большие участки кожи. Генитальные язвы во много раз увеличивают риски одновременной передачи других половых инфекций. Особенно велика вероятность заражения-ВИЧ инфекцией.

Диагностика

Подозрения на шанкроид возникает относительно категорий пациентов, которые побывали в эндемичных районах, а также при невозможности объяснить другую причину возникновения генитальных язв или нарывов лимфоузлов в паху. Иногда генитальные язвенные дефекты могут имитировать нетипичный вид мягкого шанкороида.

Мягкий шанкр диагностика которого проводится в основном клиническим методом, трудно поддается выявлению при посеве культур. Экссудат язв, как лабораторный образец, отсылают для микроскопической идентификации. Но она практически всегда затруднена наличием смешанной и сложной флоры бубонного гноя или язвенного экссудата. Возможен анализ ПЦР — дорогостоящее исследование, также существуют специальные тесты на бактерию H. Ducreyi.

Параллельно проводят анализы на такие болезни для их исключения:

• сифилис;
• вирус иммунодефицита;
• генитальный герпес;
• острая язва вульвы;
• туберкулез кожи;
• эритема;
• плоскоклеточная карцинома;
• синдром Бехчета (васкулит);
• болезнь Крона (специфическое воспаление ЖКТ).

К сожалению, ИППП могут присутствовать наравне с заражением стрептобациллой H. Ducreyi. В других случаях генитальные язвы могут быть следствием различных болезней.

Чтобы диагностировать мягкий шанкр, требуется провести ряд исследований.

Метод бактериоскопии

Мазок наносится на стекло, желательно в один слой, и отправляется в лабораторию для исследования под микроскопом. Если там обнаруживается цепочки грамотрицательных стрептобацилл, то диагноз подтверждается.

Исследование культур

Это самый точный метод, чувствительность которого оценивается в 80%. Образцы помещают в питательный раствор, где возбудитель разрастается, и выглядит как коричневые и желтые шарики.

ПЦР

Диагностический метод ПЦР — наиболее чувствительный и специфичный тест, который является идеалом стандарта в диагностировании мягкого шанкра. Его основной недостаток — дороговизна, и доступность в развитых странах.

Серологическое исследование

Этот метод изучает взаимодействие антигена и антител в сыворотке крови. Задача метода — выявление специфических антител при иммунном ответе организма. Такое исследование не является точным, так как происходят реакции на другие бактерии рода Haemophilus.

Гистология

Дополнительно могут назначать гистологические исследования краев язв. В основном, это делают для исключения дифференциальных диагнозов.

Диагностический вывод

В целом, инфекционное заболевание диагностируют, сочетая осмотр, анамнез, и различные анализы. Международные протоколы указывают на такие параметры для подозрений на инфекцию:

• генитальные язвы — гнойные и вызывающие боль;
• болевые ощущения при нажатии на паховые узлы;
• отрицательный показатель лабораторных тестов на сифилисный патоген, и дополнительный серологический анализ на сифилис;
• отрицательные результаты ПЦР теста на простой герпес.

Исключение заболеваний с похожими симптомами — сифилис и герпес, а также клинический осмотр дает возможность говорить о шанкроиде. После постановки диагноза проводят лечение.

Иммунитет к болезни не развивается, поэтому возможны повторные заражения. Если у заболевшего есть постоянный партнер, то его необходимо обследовать. Отсутствие у него явных симптомов может означать затянувшийся инкубационный период. Если этого не сделать, то будут происходить постоянные взаимные заражения.

Осложнения

Одним из осложнений мягкого шанкра считаются высокие риски присоединения других половых инфекций и опасных вирусов. Почему об этом идет речь. В тех странах, где шанкроид является распространенным заболеванием, часто высокий процент заболеваний ИППП, и ВИЧ-инфекции. Также мягкий шанкр — болезнь проституток, людей с низким социальным статусом, неразборчивых в половых связях, наркоманов. Как правило, они находятся в группе риска по другим заболеваниям.

Язва — это нарушение защитной оболочки эпидермиса или слизистых покровов. Она служит открытым входом для вредоносного вируса иммунодефицита человека. Дополнительно, бактерия Haemophilus ducreyi значительно усиливает восприимчивость клеток к вирусу. Сама язва заполнена экссудатом с высоким содержанием лимфоцитов, которые становятся первой целью для ВИЧ.

Фимозы

Колонии стрептобацилл локализуются на внутренней поверхности складки кожи, которая прикрывает конец полового члена. Внутренний листок препуциального мешка воспаляется, что приводит к фимозу, что создает препятствие к открытию головки пениса. Такое состояние может перейти в парафимоз — головка ущемляется плотно сжатым кольцом препуция.

Образование свищей

При воспалении и нагноении лимфатических узлов в паху их необходимо вскрывать и чистить. Такие манипуляции могут осложниться появлением в будущем свищей. Свищ представляет собой патологическую фистулу, которая проходит между узлом и участком кожи. Свищи бывают наружными или внутренними. Их удаляют хирургически, иссекая весь свищевой ход, некротизированные ткани, очищая полость как механически, так и химически.

Лечение

Для мягкого шанкра лечение рекомендуется проводить в условиях стационара. Больной должен провести в венерологическом диспансере около 2 недель. В качестве терапии применяют ряд препаратов, соблюдают определенные гигиенические меры, отслеживают общее состояние больного, чтобы исключить осложнения. В случае необходимости проводят хирургические манипуляции.

Лечение нужно начинать после клинического осмотра и сбора анамнеза. Часто пациенты находятся в таких условиях, где невозможны лабораторные исследования. Тогда ВОЗ регламентирует следующий протокол лечения:

• однократное введение 2,4 млн ЕД бензатина бензилпенициллина внутримышечно;
• 1 г азитромицина перорально.

IUSTI и CDC — всемирные организации по контролю и борьбе з венерическими болезнями прописывают протокол 2-х линий лечения мягкого шанкра:

1. внутримышечный укол цефтриаксона (250 мг), как вариант, инъекцию можно заменить пероральным приемом азитромицина (1 г);
2. препарат ципрофлоксацина (500 мг) × 2 раза, назначают 3-х дневным курсом, можно заменить эритромицином в дозировке 500 мг × 4 в день, курсом 7 дней.

Лечащий врач назначает вышеназванные препараты исходя из возраста и состояния пациента. Например, беременным женщинам и детям можно назначать цефтриаксон и эритромицин. Ципрофлоксацин для них противопоказан.

При лечении мягкого шанкра антибиотикотерапия является обязательной. Даже при подозрении на данную инфекцию, но отсутствии ее лабораторного подтверждения, необходимо начать прием антибиотиков. В комплексе назначают мази с препаратами из серии сульфаниламидов. Особенно эффективными являются ванночки с марганцовкой.

Наличие ВИЧ значительно снижает эффективность лечения. Тут однократной дозы будет недостаточно. Если у обычных пациентов язва начинает заживать через 3 дня, то у ВИЧ-инфицированных на этот процесс уйдет до 2-х недель. Воспаление лимфоузлов у таких больных будет проходить крайне медленно.

Нагноение лимфоузлов, или бубоны вскрывают и дренируют. В более легких случаях проводят аспирацию иглой. Параллельно с их иссечением пациент должен принимать антибиотики.

Прогноз

Прогнозы при лечении мягкого шанкра в основном благоприятны. Отсутствие параллельных инфекций значительно повышает процент быстрого выздоровления. Через 3 дня после начатой антибиотикотерапии язвы заживают, но риск образования рубцов довольно высокий. Чем меньше зона поражения язвами, тем быстрее происходит полное заживление. Большие язвенные участки потребуют 2-х недельной терапии.

Требования к пациенту во время лечения:

• нахождение в стационаре;
• исключение любых сексуальных контактов;
• регулярный прием всех лекарственных препаратов по назначенной схеме;
• соблюдение гигиенических мер.

Пациент обязательно проходит контрольный анализ на сифилис через 3 месяца после выздоровления. Все сексуальные партнеры пациента, имевшие контакт в предполагаемый инкубационный период, должны пройти тестовые обследования.

Профилактика мягкого шанкра

К профилактическим мерам можно отнести все общие рекомендации избегания заражения болезнями, что передаются половым путем:

• использование презерватива во время всех видов секса — вагинального, орального, анального, также не исключать применение специальных латексных салфеток при оральном контакте;
• не пользоваться услугами проституток в эндемичных данному заболеванию странах;
• избегать бытовых контактов во время туристических путешествий с незнакомыми людьми.

Медицинские работники, оказывающие помощь населению стран, где инфекция распространена, должны быть также осторожны — пользоваться всем средствами индивидуальной защиты.

Список литературы

1. Стин Р. Искоренение мягкого шанкра // Bull World Health Organ. — 2000 г.; 79:817-25.
2. Фуэ С., Лассау Ф., Руссо С. и др. Первый случай мягкого шанкра за 14 лет в клинике ИППП Франция // Int J STD AIDS. — 2015 г.; 26:806-6.
3. Вайс Х.А., Томас С.Л., Мунаби С.К., Хейс Р.Дж. Мужское обрезание и риск сифилиса, мягкого шанкра и генитального герпеса: систематический обзор и метаанализ // Секс. Трансм. Заразить.— 2005; 81:100-11.
4. Роэтт М.А., Майор М.Т., Удухири К.А. Диагностика и лечение генитальных язв // Am Fam Physician. — 2011 г.; 86(3):244-61.
5. Льюис Д.А., Изон К.А. Мягкий шанкр // Sex Transm Infect. — 2005 г.; 81(4):18-21.
6. Кингхорн Г.Р., Хафиз С., МакЭнтегарт М.Г. Орофарингеальная инфекция Haemophilus ducreyi // Br Med J (Clin Res Ed). — 1982 г.; 286 (6384): 655.
7. Хоукс С., Уэст Б., Уилсон С. и др. Бессимптомное носительство Haemophilus ducreyi, подтвержденное полимеразной цепной реакцией // Genitourin Med. — 199 г4.; 70:233-25.
8. Сегал В.Н., Шривастава Г. Шанкроид: современная оценка // Межд. Дж. Дерматол. — 2002 г.; 4:171-94.
9. Грегори Дж. Э., Хендерсон Р. В., Смит Р. Конъюнктивит, вызванный инфекцией Haemophilus ducreyi // Br J Vener Dis. — 1979 г.; 54(5):403.
10. Коул Л.Э., Кавула Т.Х., Тоффер К.Л., Элкинс С. Антиген DsrA сывороточной резистентности Haemophilus ducreyi обеспечивает прикрепление к кератиноцитам человека // Infect. Иммун. — 2001 г.; 72:6167-54.