Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода или флебэктация является патологическим состоянием венозной стенки пищеварительного тракта, для него характерно ухудшение микроциркуляции кровяной жидкости в полости воротной вены. Главным симптомов является прерывистая интенсификация просвета сосудов с дальнейшей аневризмой их стенок. Во время инструментального исследования визуализируется расширение вен пищеварительного тракта и кардиального отдела. Вены расширенные, извитые, с истонченной слизистой, на ее поверхности часто присутствует воспалительный процесс и изъязвления. Лечение варикозный вен пищевода должно проводиться своевременно, чтобы избежать опасных последствий в виде внутреннего кровотечения и усугубления дегенеративных процессов.

Что это такое

Флебэктация является патологическим изменением венозных стенок в пищеводе, при котором их просвет становится шире, стенки выпирают, а сосуды становятся извилистыми. На начальном этапе развития патологического процесса нередко клиническая картина отсутствует, а это чревато массивными внутренними кровотечениями. С такой проблемой сталкивается каждый второй пациент, у которого диагностирован цирроз печени. При кровотечении существует угроза для жизни человека, поэтому очень важно как можно раньше обратиться за врачебной помощью.

Развитие портальной гипертензии в большинстве случаев обусловлено циррозом печени, поскольку при этом заболевании происходит замещение нормальных печеночных тканей рубцовыми. Это вызывает сдавливание сосудов в печени, резко нарушается циркуляция крови. Компрессия в воротной вене увеличивается, начинается выталкивание крови в полость мелких сосудов. Кровь начинает циркулировать по коллатеральных венах, которые расположены в пищеводе и желудке. Поскольку эти коллатеральные вены не могут переносить большое количество крови, под влиянием постоянной компрессии происходит расширение их просвета. Далее возникает изгиб и развивается расширение вен пищевода. Стенки являются хрупкими, легко повреждаются, что становится причиной внутреннего кровотечения.

При появлении каких-либо препятствий в верхних полых венах происходит обратный приток кровяной жидкости в предсердия через коллатеральные сосуды. При обструкции выше непарной вены ограничивается приток крови к предсердиям, возникает варикозное расширение вен верхней трети пищеварительного тракта. При обструкции в непарной вене варикоз развивается вдоль всего пищеварительного тракта.

Причины

Во многих ситуациях варикозное расширение вен пищевода становится следствием компрессии полой вены. Это случается при:

• болезнях, при которых страдают ткани печени и разрушаются гепатоциты;
• патологиях органов пищеварительной системы;
• уменьшении полости воротной вены;
• болезни Киари.

Встречаются случаи варикоза, причину которого установить не получается. В норме компрессия в воротной вене составляет около 6-12 см.вод.ст. Развитие варикоза наблюдается при повышении компрессии в несколько раз. Это опасно не только внутренним кровотечением, но и разрывом пищевода. Если повышается компрессия в воротной вене, циркуляция крови нарушается, вена испытывает высокую нагрузку, возникает ее деформация. При патологиях билиарной системы поражаются вены нижнего отдела пищеварительного тракта.

Одним из опасных последствий флебэктации является внутреннее кровотечение. Его причиной являются сильные перепады компрессии. Такое может возникать после интенсивной физической нагрузки, во время сна или после переедания. На появление такого осложнения влияет не диаметр кровеносных сосудов, а то, в каком состоянии находятся их стенки. Также кровотечение обусловлено нарушением свертываемости крови. Это состояние угрожает жизни пациента, поэтому нельзя игнорировать имеющийся варикоз.

Главной причиной появления такой патологии является повышенное давление в кровеносных сосудах. Чаще всего такая ситуация возникает, если присутствует портальная гипертензия либо при обструкции верхней полой вены. Факторы риска развития варикоза следующие:

• повышенная компрессия в портальной вене;
• заболевания билиарной системы – новообразования, хронический гепатит, цирроз;
• тромбоз вен;
• тяжелая легочная гипертензия;
• новообразования в щитовидной железе;
• аномальное сужение мышц глотки;
• недостаточность почечной функции;
• язвы на поверхности слизистой оболочки пищеварительного тракта, которые часто появляются у людей с рефлюкс-эзофагитом.

Симптомы

Среди представителей мужского пола такое заболевание диагностируется намного чаще. В большинстве случаев его симптомы начинают появляться в более преклонном возрасте. Длительное время развитие патологии остается незаметным для пациента, поскольку ярко выраженная клиническая картина отсутствует. По мере развития патологических процессов ухудшается качество жизни, появляются такие признаки, как отрыжка, дисфагия, тяжесть в эпигастральном отделе, болезненность и неприятные ощущения в загрудинном пространстве.

Такая клиническая картина развивается, если начинается воспалительный процесс в слизистых оболочках пищеварительного тракта. Также болезнь нередко сопровождается пептическим эзофагитом, для которого характерны подобные симптомы. Симптоматика в большинстве случаев отсутствует до того момента, когда начинается внутреннее кровотечение, в этом опасность заболевания. Кровотечения бывает незначительным либо массированным, которое является угрозой не только для здоровья, но и для жизни пациента. При остром кровотечении появляются такие симптомы:

• прожилки или вкрапления крови в мокроте;
• кровяная рвота;
• черный жидкий стул.

При хронической кровопотере нередки случаи развития железодефицитной анемии, которая сопровождается повышенной слабостью и утомляемостью, тахикардией, одышкой, резким уменьшением массы тела без явных на то причин.

Стадии

Есть несколько видов классификации флебэктации. Если рассматривать ситуацию по трехступенчатой классификации, можно выделить такие степени расширения вен пищевода:

• кровяные сосуды расширены над поверхностью слизистых оболочек менее, чем на пять миллиметров;
• вены расширены более, чем на 5 мм;
• вены расширены более, чем на 10мм.

Диагностика

Благодаря своевременно проведенным диагностическим мероприятиям, лечение расширения вены пищевода будет более эффективным. Во время консультации врач выполняет сбор анамнестических данных и жалоб пациента, проводит физикальный осмотр, аускультацию. Если присутствует кровоточивость из расширенных кровеносных сосудов, эпидермис и слизистые оболочки становятся бледными, снижается артериальное давление, возникают приступы тахикардии. Важно не скрывать от врача свой образ жизни, обязательно поставить его в известность об имеющихся хронических заболеваниях. Также нужно сказать, как часто пациент употребляет спиртные напитки, какие препараты принимает длительное время.

Если врач подозревает наличие кровотечения, необходимо провести оценку его тяжести, установить причину такого состояния и сопутствующие патологические процессы. Среди инструментальных методов диагностики можно выделить такую высокоинформативную процедуру, как эзофагогастродуоденоскопия. Этот метод относится к первичному диагностическому исследованию, также его назначают в процессе терапии, чтобы оценить эффективность назначенного лечения. Благодаря процедуре, можно визуализировать расширенные сосуды, установить их локализацию и диаметр.

Благодаря эзофагогастродуоденоскопии, можно поставить точный диагноз. Для этого учитывают следующие факторы:

• насколько активным является кровотечение из патологически расширенных сосудов;
• есть ли тромбоцитарная пробка, которая накрывает варикозные узлы;
• присутствуют ли кровяные сгустки;
• количество варикозных узлов, присутствует ли кровоточивость.

Эта процедура позволяет не только провести качественную диагностику, с ее помощью можно провести лечение патологии. Рекомендуется пройти данное обследование на протяжении 10-12 часов после того, как появились признаки кровотечения.

Также врачи рекомендуют прохождение эндоскопического ультразвукового исследования. Эта процедура является дополнением к диагностическим мероприятиям. Позволяет подтвердить или опровергнуть подозрения на наличие новообразований в пищеварительном тракте или любом другом отделе пищеварительной системы. Благодаря ультразвуковой эндоскопии, можно провести исследование стенок пищевода, а также расположенных рядом органом. Такая процедура сложнее, чем эзофагогастродуоденоскопия, для ее проведения нужно больше времени, также многим пациентам нужно обезболивание.

Чтобы оценить степень воспалительного процесса при флебэктации, а также определить наличие железодефицитной анемии, обязательно назначается лабораторное исследование общих и биохимических показателей крови. В данном случае важен уровень гемоглобина, скорость оседания эритроцитов, различные маркеры воспаления. При проведении инструментальных вмешательств в большинстве случаев пациенты нуждаются в обезболивании, поскольку такие процедуры являются неприятными, могут вызывать не только дискомфорт, но и болезненные ощущения. Чтобы уменьшить неприятные ощущения, используется спрей с Лидокаином или Новокаином. Если пациент физически или психологически не может выдержать такие процедуры, ему назначается общий наркоз. Целесообразность применения анестезии устанавливается врачом во время консультации.

Для исследования назначается рентгенография с барием. Это простой и доступный метод. На первой стадии варикозного расширения какие-либо патологические изменения отсутствуют. В некоторых случаях визуализируется утолщение рельефа эпителия и появление извилистых складок. На второй стадии патологического процесса обнаруживаются одиночные и групповые дефекты различных форм. На третьем этапе обнаруживается расширение слизистых оболочек, скопление узлов различных форм, сужение просвета пищевода.

Также применяется магнитно-резонансная томография, благодаря которой можно оценить состояние всех отделов пищевода и внутренних органов брюшной полости. Дополнительным методом исследования является эндоскопическая ультрасонография, благодаря которой оценивают, в каком состоянии находятся магистральные сосуды и коллатерали.

Лечение

После предварительно проведенных диагностических мероприятий и постановки точного диагноза врач составляет грамотную схему терапии. Чтобы она была эффективной, важно своевременное обращение к специалистам. Медикаментозная терапия назначается для того, чтобы предупредить появление кровотечения при варикозном расширении кровеносных сосудов. С этой целью назначаются лекарственные средства для снижения компрессии в воротной вене. Назначается курс лечения неселективными бета-блокаторами – Терлипрессином, Соматостатином, Вапреотидом.

Среди неселективных бета-андреноблокаторов также можно выделить Карведилол. После прохождения курса лечения этим препаратом происходит снижение портального давления, поскольку стенки сосудов печени расширяются, компрессия снижается. При использовании этого лекарственного средства следует принимать во внимание, то, что после приема происходит снижение артериального давления, поэтому для гипотоников Карведилол назначается с осторожностью, а дозировки подбирает только лечащий врач после предварительного обследования. Самостоятельно нельзя менять назначенные дозы. Также этот препарат не назначается больным, у которых диагностирован рефрактерный асцит.

Дополнительным препаратом для комплексной терапии флебэктации является Симвастатин. При прохождении курса приема происходит расширение сосудов печени, снижается портальное давление. Дозировки и длительность терапии должен назначать врач после предварительного обследования.

Чтобы уменьшить опасность появления кровотечений, применяют эндоскопическое вмешательство, которое представлено такими процедурами:

1. Эндоскопической инъекционной склеротерапией. Проводится с использованием гибкого зонда, который вводится в полость расширенных вен, либо расположенных в непосредственной близости зон. Через эндоскоп подается склерозант – спирт, тетрадецилсульфат, олеата этаноламин. Под воздействием этого склерозанта происходит повреждение эндотелия, после чего в венозном пространстве начинает формироваться кровяной сгусток с прекращением кровотока. Результатом процедуры становится превращение патологически измененной вены в фиброзный тяж, далее она рассасывается.
2. Эндоскопической перевязкой. Во время этой процедуры проводится перетягивание расширенных вен резиновым кольцом. Кровоток в патологически видоизмененном участке прекращается, уменьшается опасность кровотечения. Спустя время происходит отмирание и отпадание перевязанного узла. Формируется поверхностная язва, которая спустя три недели постепенно затягивается, на ее место образуется рубец.

Эндоскопическая перевязка является более эффективной и безопасной, если сравнивать с эндоскопической инъекционной склеротерапией. После перевязки побочные эффекты минимальные, также не нужно проходить много повторных сеансов. Такие преимущества делают эндоскопическую перевязку популярной процедурой для лечения варикоза пищевода. При этом вмешательстве склерозант не применяют, практически не повреждаются стенки пищеварительного тракта, улучшается микроциркуляция крови. Такая процедура повторяется каждые 14 дней, пока не будет установлено, что удалось избавиться от варикоза.

Также может назначаться хирургическое вмешательство, во время которого пациенту в ткани печени устанавливают искусственный шунт, благодаря которому восстанавливается кровообращение в венах пищевода. В результате происходит снижение компрессии, расширенные сосуды возвращаются в первоначальное состояние. Такое вмешательство выполняется при контроле рентгеноскопии. После этих манипуляций может быть рецидив кровотечения. Это случается, если шунт сужается или закупоривается. Чтобы предупредить такие осложнения, важен систематический мониторинг с помощью ультразвукового исследования и допплерометрии.

Осложнения

Самым опасным последствием данного патологического процесса является кровотечение. Его причиной может стать переедание, чрезмерные физические нагрузки. Также кровотечение часто возникает во время сна. Оно бывает незначительным, пациент при это не ощущает никаких симптомов. Также может быть массивное кровотечение, которое опасно для жизни человека. Даже если кровотечение незначительное, но присутствует регулярно, можно столкнуться с кровопотерей и развитием на ее фоне железодефицитной анемией.

Прогноз и профилактика

Согласно статистических данных, у каждого второго пациента происходит самопроизвольное прекращение кровотечения. Угроза для жизни присутствует, если имеются тяжелые сопутствующие патологии органов билиарной системы. Также опасность летального исхода возрастает, если болезнь находится в запущенной стадии, а своевременные терапевтические мероприятия отсутствуют. После проведения грамотного лечения рецидивы случаются у каждого второго пациента. Благодаря систематической эндоскопической или медикаментозной терапии, можно улучшить качество жизни человека и предупредить развитие опасных для жизни последствий.

Поскольку эта патология является следствием длительно развивающейся портальной гипертензии, основные усилия врачей направлены на то, чтобы снизить портальное давление. Благодаря этому, уменьшается опасность развития кровотечений. Чтобы предупредить повторные приступы кровотечений, назначается длительный курс приема неселективных бета-адреноблокаторов. Вид лекарственного средства, продолжительность терапии и дозировки назначаются врачом, в зависимости от общего состояния пациента, тяжести патологического процесса, наличия сопутствующих заболеваний и интенсивности симптоматики.

При использовании комбинированной терапии, снижается частота рецидивов кровотечений. Это эффективный метод вторичной профилактики. В течение всего периода лечения необходим систематический мониторинг состояния венозной сетки с помощью эндоскопии, рентгенографии или ультразвукового исследования.

Список литературы

• Антонов И.Б, Иларионова А.С «Клинические признаки и методы лечения варикозного расширения вен пищевода».
• Борисов Л.С, Буякова Л.И «Практическое пособие гастроэнтеролога. Справочник для студентов».
• Делиева И.В, Свиридов А.П «Гастроэнтерология и хирургия. Сочетание методов лечения.»